1、郴卫计函2016106 号郴州市卫生计生委关于郴州市中医医疗机构优质护理服务示范工程督查评估情况的通报各县市区卫生计生局,市中医医院:根据湖南省中医药管理局关于开展全省中医医疗机构优质护理服务示范工程督查评估工作的通知(湘中医药函201553 号)要求，我委组织专家对全市 9 家二级中医医疗机构优质护理服务示范工程开展情况进行了专项督查评估检查，现将督查情况通报如下：一、督查工作情况本次督查评估工作采取专家实地检查、调查访谈、抽查考核、案例追踪等多种方法，从护理管理体系、人力资源管理、护理绩效考核、人员培训、中医护理方案落实、临床护理服务、后勤支持保障等方面对县市中医医院优质护理服务工作情况进
2、行全面督查评估。二、主要工作成效 2 从督查情况看，各县市中医医院优质护理服务工作取得了长足进步，接受督查的 9 家县市中医医院均开展了优质护理服务，资兴市中医医院、桂阳县中医医院、宜章县中医医院、永兴县中医医院、嘉禾县中医医院、临武县中医医院、安仁县中医医院等 7 家医院优质护理服务覆盖率为 100%，桂东县中医医院、汝城县中医医院等 2 家医院优质护理服务覆盖率达到 60%以上。（一）医院领导高度重视。全市 9 家中医医疗机构中有永兴县中医医院、嘉禾县中医医院、桂阳县中医医院、临武县中医医院 4 家医院设立了护理副院长，宜章县中医医院和汝城县中医医院等 2 家医院由护士出身的院领导分管护理
3、工作；大部分中医医院建立了多部门联动机制，为护理工作提供了有效支持和保障。(二) 护理管理日趋规范。大部分医院建立了较为完善的护理管理组织体系，护理管理人员的职称、学历均符合湖南省中医医院护理工作规范要求，管理人员职责明确；护理工作计划具体、可操作性强，有效保证了各项工作的落实与推进。各医院建立了护理人力资源储备库，能够实现应急状态下护理人力资源调配。大部分医院实行了护理人员分层次管理，各层级有严格的准入条件，并制定了相应的岗位职责，在分管病人时都能体现能级对应。（三）在职培训逐步规范。绝大多数中医医院高度重视 3 护士能力的培养，采用科室培训、院内轮训、三级医院跟班学习、外出进修及参加各种培
4、训班等形式加强护理人员在职培训，不断提升临床护理人员实践能力和护理水平。(四) 护理能力不断提高。全市各中医医疗机构均能按要求落实中医护理方案，除桂东县中医医院受医院本身收治病种不广等因素限制外，其他医院病种数达到了 15 种以上。中医护理技术应用逐步推广，如临武县中医医院、桂阳县中医医院的中医护理技术年收入达到了 400 余万元，并呈递增态势；护理人员学中医、用中医氛围越来越浓厚。大部分医院中医药知识和技术业务培训内容突出，护理人员掌握情况较好。部分医院在中医护理技术创新上有突破，如汝城县中医医院自制的艾灸盒深受患者欢迎，桂阳县中医医院用如意金黄散治疗静脉炎疗效良好，资兴市中医医院手法催乳收
5、到了良好社会效益和经济效益。同时，各医院还能根据专科特点印制并发放便于患者理解与掌握的多种形式的健康教育宣传资料，并能体现中医特色。（五）风险防范能力加强。各医院将防跌倒、防坠床、防压疮等工作纳入重点管理日程，进一步完善住院患者身份识别制度，护理不良事件的管理不断规范。大部分医院在走廊和厕所内设置了扶手，并张贴防跌倒警示标识，风险防范意识不断增强。（六）服务更加贴近临床。大部分中医医院能根据临床 4 实际需要实行弹性排班，全面落实责任制整体护理，责任护士职责明确，基础护理与护患沟通进一步强化，患者对护理服务的满意度明显提高。如桂阳县中医医院增设了辅助班、二线班，增加了薄弱时间段的护理人力；宜章
6、县中医医院实行了“一科一特色” 人性化服务，医院骨科编制了一套骨折恢复期患者肢体功能康复操，妇产科开展了“温馨陪产”、 “导乐分娩”、“新生儿抚触” 等，为病人提供特色优质护理。三、存在的主要问题（一）护士人力资源普遍不足。虽然各医院不同程度采取措施增加护理人力，但由于医院规模的扩大，病人数的增加，加之临床护士承担部分非护理工作、护理人才流失等多种原因，导致临床一线护士仍然短缺。各医院绝大部分科室实际床护比达不到 1:0.4，个别医院还出现 1 个病区有 70 多个病人，但只有 1 名护士值夜班现象。（二）中医护理服务任重道远。由于多种原因在实际临床工作中，中医护理方案的落实和中医护理技术的开
7、展存在一定困难和阻力。一是部分科室主任和临床医师对中医护理技术的开展存在认识上的误区，有的认为中医护理技术是针灸医生的执业范围，有的宁愿多开药也不愿意开写中医护理技术医嘱，有时候由于医生解释不到位导致病人不认可不接受中医护理技术。二是大部分二级中医医院存在一定数量西医类别执业医生，由于医生本身不懂得辨证施治，临床一般 5 不会使用中医护理技术。三是由于地方医保政策的原因，很多中医护理技术项目未纳入医保报销范围，导致中医护理技术推广所限。（三）护理安全依然存在隐患。一是查对制度落实不到位，部分护士在执行操作过程中未采用至少两项方式核对患者身份，桂东县中医医院存在部分病人未佩戴手腕带现象；二是部分
8、医院手术安全核查制度落实欠缺，三方核对不到位，如汝城县中医医院有 5 份手术病历未执行三方核查签字，桂东县中医医院手术室未建立手术安全核查及手术物品查对管理制度；三是护理风险防范措施不力，部分医院病床无护栏，卫生间无扶手，走廊无扶手，平车、轮椅无约束设施，高危患者未悬挂防跌倒、防坠床、防压疮等警示标识；四是部分医院药品安全管理存在缺陷，口服用药与外用药、静脉用药等混放，高危药品管理不严及口服药交给病人未看病人口服现象，存在安全隐患。如桂东县中医医院高浓度电解质等特殊药品标识不清晰、不醒目，桂阳县中医医院、临武县中医医院等 2 家医院氯化钾未进行专柜放置。五是各医院均存在住院患者外宿现象。（四）
9、护理服务内涵有待丰富。一是基础护理仍然落实不到位。少数医院晨间护理、晚间护理流于形式；二是责任制整体护理落实不到位。部分医院责任护士尤其是年轻责任护士对分管患者病情如辅助检查的阳性结果和诊疗信息等了 6 解不够，存在急救知识和技能普遍缺乏、专科知识薄弱，个性化护理服务不到位现象。此外，部分医院还存在护理人员主要凭医嘱完成相应的工作任务，而大量医嘱以外十分重要的工作没有得到很好的履行现象，如康复锻炼、健康指导、自理能力评估等。三是对护理文书的理解还存在偏差，没有很好地应用表格式护理文书，重复记录的医疗文书较多。（五）绩效考核未体现优绩优酬。大多数医院缺乏完善的绩效考核方案，对护理人员的绩效考核未
10、与护士核心能力、工作数量、工作质量、工作难度和患者满意度等结合，也未与职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合，不能充分体现优绩优酬。（六）护士分层培训工作不到位。大多数医院尽管制定了护士在职培训计划，但在培训内容设计上未贴近临床、贴近患者需要，也没有根据不同层次护士的需求来设计培训内容，大多还停留在机械的、完成任务式的培训层面。大部分中医医院在专科护士培训方面信息比较闭塞，培训意识也较淡薄，很多医院急诊、ICU、手术室、新生儿、血透室等专科的工作人员持专科护士证的较少或者没有。（七）消毒隔离工作存在薄弱环节。部分医院消毒隔离制度执行不到位，垃圾分类未按照规定分类收集，消毒液配置浓度不达标。如宜章
11、县中医医院存在医疗垃圾和生活垃圾混装的现象，安仁县中医医院、嘉禾县中医医院、汝城县中 7 医医院均存在消毒液配置浓度不达标情况。四、工作要求按照国家中医药管理局和省中医药管理局关于中医优质护理服务的部署和要求，现就下阶段全市中医医院优质护理服务工作提出如下要求。（一）统一思想，提高认识。各地各单位要进一步统一思想，充分认识推广优质护理服务既是深化公立医院改革的重要内容，又是促进医患和谐的必然要求，也是促进中医药事业发展的重要举措，更是保证医疗安全的客观需要，要将中医医疗机构优质护理服务示范工程放到更加突出的位置抓好抓实。 （二）加强领导，细化措施。各县市区卫生计生局及各中医医院要切实加强优质护
12、理服务示范工程的组织领导，卫生计生行政部门要加强中医医院的指导，对中医医院优质护理服务提出工作要求。各中医医院要进一步落实工作计划，明确具体的组织分工、工作安排和保障措施等，有序推进，确保工作取得成效。（三）明确任务，突出重点。各地各单位要明确优质护理服务各项工作任务，突出工作重点,切实加强护理人力资源系统建设，保证一线护士配备，病区每张床至少配备 0.4 名护士；每名责任护士平均负责患者数量不得超过 8 人，临床一线护士占全院护士比例要大于或者等于 95%。要充分调动 8 临床一线护士工作的积极性，提高一线护士福利待遇，保证同工同酬。在实行责任制整体护理的基础上，建立绩效考核和激励机制。要继
13、续加强药品、物资、维修、送检、安全、膳食等护理支持系统保障力度，减少护士非护理工作，确保护理服务内涵落实到位。（四）强化督导，落实责任。各县市区卫生计生局，各中医医院要加大优质护理服务示范工程活动督导检查和指导考核力度，及时发现和解决工作中存在的问题,总结好的经验做法并加以推广。针对本次督查中发现的主要问题，各中医医院认真进行分析和整改，不断加强医院内涵建设，切实做到护理质量持续改进，为人民群众提供满意、优质、高效的服务。各单位整改落实情况请在 7 月 31 日前报我委中医药管理科。附件：郴州市中医医疗机构优质护理服务示范工程督查评估成绩表郴州市卫生计生委 2016 年 6 月 28 日 9 附件郴州市中医医疗机构优质护理服务示范工程督查评估成绩表医院名称 督查成绩 备 注永兴县中医医院 91.5 设有护理副院长桂阳县中医医院 90.5 设有护理副院长资兴市中医医院 90.5宜章县中医医院 89 院助（原护理部主任）分管护理工作临武县中医医院 86.5 设有护理副院长汝城县中医医院 84 工会主席（原护理部主任）分管护理工作嘉禾县中医医院 83 设有护理副院长安仁县中医医院 79桂东县中医医院 74.5 10 抄送：湖南省中医药管理局，各县市中医医院。
