1、 收到申请顺序号 勘查许可证号 收 到 申 请 时 间 发 证 时 间 探 矿 权变 更延 续 申 请 登 记 书保 留项 目 名 称 原 项 目 名 称 原 勘 查 许 可 证 号 申 请 人 （签章）勘 查 单 位 （签章）勘查单位资格证号 填 表 时 间 填 表 说 明1、探矿权变化过程：指自探矿权首次设立至目前的历次变化情况。2、实物工作量完成情况及成果：指原项目实物工作量完成情况及成果。3、本次申请类型：以在（ ）中划“”选择本次探矿权申请属于变更、延续还是保留。其次数应按变更、延续或保留的次数各自分别计算。4、变更内容：申请探矿权变更的填写此栏。应填写探矿权变更的情形。包括：扩大或
2、缩小勘查区范围、改变勘查工作对象、转让探矿权、探矿权人改变名称或地址等。5、申请理由：指申请探矿权变更、延续或保留的原因说明。设立时间探矿权首次设立情况 勘查许可证号勘查许可证号 有效期限 变化原因探矿权变化过程实物工作量完成情况及成果变更（ ）第 次变更延续（ ）第 次延续类型本次申请保留（ ）第 次保留变更内容申请理由勘查矿种 勘查阶段 项目性质地理位置基本区块 个 1/4 区块 个 小区块 个 总面积km2申请期限 年 月 日至 年 月 日 共 个月计 划 勘 查 投 入 （ 万 元 ）勘查年度 第 勘查年度 第 勘查年度 第 勘查年度 总 计资 金中 央 地 方 企 业 外 商 个 人 其 它 合 计（万元）资金来源法定代表人 经济类型地 址邮政编码 电 话 联系人申 请 人开户银行 帐 号探矿权价款处置方式工作任务及主要目的工作人员配备主要实物工作量附件 勘查单位资格证书复印件 份； 勘查实施方案及附件 份； 勘查工作计划、勘查合同或者委托勘查的证明文件 份；勘查项目资金来源的证明 份； 申请的区块范围图共 张；勘查范围示意图及拐点经纬度极值坐标：东经 至 ，北纬 至
