1、- 1 -丰都县湛普镇世坪村“5 22”物体打击伤害事故调查报告2019 年 5 月 22 日，广东铁科灌浆科技有限公司承建的丰都县湛普镇世坪村 2 组地质灾害治理工程在沉井施工作业中发生一起物体打击伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 135 万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县发改委等部门组成的丰都县湛普镇世坪村“5 22”物体打 击伤害事故联合调查组（以下简称“ 调查组 ”），同时邀请县检 察院参加。调查组按照“四不放 过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注
2、重实效” 的原则， 经过现场勘验、调查 取证和综合分析, 查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故工程及相关单位概况（一）工程概况1.工程基本情况工程名称：涪陵-王场输气管道忠县洋渡镇建设村 7 组- 2 -FW425-1FW425-3 桩等 3 处不稳定斜坡治理工程建设地点：丰都县湛普镇世坪村 2 组建设单位：中石化重庆天然气管道有限责任公司施工总承包单位：广东省地质建设工程集团公司劳务分包单位：广东铁科灌浆科技有限公司监理单位：四川合顺建设工程项目监理有限公司2.工程相关概况2018 年 12 月 12 日，
3、丰都县发改委牵头，会同县安监局（现县应急局）、县公安局、县国土房管局（现县规资局）及属地乡镇政府等联合开展了长输燃气管道地质灾害预防和安全隐患排查整治现场执法检查工作。通过现场检查，排查出湛普镇世坪村 2组 FW116FW118 段，有潜在滑坡隐患，对管道构成威胁。县发改委就要求中石化重庆天然气管道有限责任公司确保 2019 年 6月底前做好排险处置，及时消除安全隐患，保证管道运行安全，并及时协调了国土部门和湛普镇解决了影响项目开工的相关问题。2019 年 1 月 20 日，中石化重庆天然气管道有限责任公司与四川合顺建设工程项目监理有限公司签订地质灾害治理工程委托监理合同，合同约定监理工程范围
4、包括丰都县湛普镇世坪村2 组（世坪林场）FW109-9110-1 斜坡加固、丰都县湛普镇世坪村- 3 -2 组 FW116-2FW118 不稳定斜坡治理、忠县洋渡镇建设村 7 组FW425-1FW425-3 不稳定斜坡治理；合同价款为 283018.87 元。2019 年 3 月 5 日，中石化重庆天然气管道有限责任公司将涪陵- 王场输 气管道忠县洋渡镇建设村 7 组 FW425-1FW425-3桩等 3 处不稳定斜坡治理工程（包含湛普镇世坪村 2 组FW116FW118 段） 发包给广东省地质建设工程集团公司，并签订了涪陵- 王场输气管道忠县洋渡镇建设村 7 组 FW425-1FW425-3
5、 桩等 3 处不稳定斜坡治理工程施工合同。合同约定工程承包范围为忠县洋渡镇建设村 7 组 FW425-1FW425-3 不稳定斜坡、丰都县湛普镇世坪村 2 组 FW116FW118 不稳定斜坡、丰都县湛普镇世坪村 2 组（世坪林场）FW109-9FW110-1 斜坡加固等 3 处治理工程，包括抗滑桩施工、桩身检测、弃渣处理等工程施工图设计里包含的全部内容及其工农关系处理和地貌恢复。合同价款（暂定价）14248610.79 元；合同工期：自合同签订之日起，6 个月内完成全部抗滑桩工程施工；承包方全面负责其施工场地的安全管理，保障所有进入施工场地的人员的安全，因承包方原因所发生的人身伤害、安全事故
6、由承包方负责。2019 年 3 月 14 日，广东省地质建设工程集团公司又将该工程的劳务分包给广东铁科灌浆科技有限公司，并签订了抗滑桩施工合同。工程地点：丰都县；工程概况：抗滑桩施工；合同承包- 4 -范围：丰都县湛普镇世坪村 2 组 FW116FW118 不稳定斜坡加固处治理工程进行抗滑桩施工；承包方式：不包含材料，只做劳务，含税合同价款 148.4 万元；双方约定安全管理责任：广东省地质建设工程集团公司提供必备的安全防护用品及设施，施工现场的安全管理由广东铁科灌浆科技有限公司负责，施工过程中发生的生产安全事故由广东铁科灌浆科技有限公司负责。（二）事故相关单位概况1.建设单位概况中石化重庆天
7、然气管道有限责任公司，统一社会信用代码91500102305126835M；企业类型：有限 责任公司；单位地址：重庆市涪陵区新城区鹤凤大道 6 号；法定代表人：罗义明；注册资本：98000 万元；成立时间：2014-07-18；核准日期：2018-07-02；营业期限：2014-07-18 - 无限期； 经营范围：天然气储运及配套设施投资、建设和运营；天然气管道运行管理、投产作业、维护抢修；天然气储运技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让；工程余料的处理；造价咨询、招标代理；自有设备租赁。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。2.施工总承包 单位概况广东省地质建设工程集团公司，
8、统一社会信用代码：91440000190374379U。类型：全民所有制。住所：广州市越秀区东- 5 -风东路 739 号。法定代表人：陈永光。注册资本：伍仟壹佰捌拾万元整。成立日期：1994 年 04 月 21 日。营业期限：长期。经营范围：地基与基础工程专业承包壹级；地质灾害危险性评估甲级；地质灾害治理工程勘查甲级；地质灾害治理工程设计甲级；地质灾害治理工程施工甲级；土石方工程；工程机电设备代销代售。取得中华人民共和国国土资源部颁发的地质灾害防治单位资质证书（编号 442018140681）、广东省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证编号：（粤）JZ 安许证字2017 010364等有效证
9、照。3. 劳务分包单位概况广东铁科灌浆科技有限公司，统一社会信用代码91740101MA59QEA75A；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：广州市天河区广汕一路 715 号 2 号楼 105-1 房；法定代表人：郑祥安；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2017 年 07 月 12 日；营业期限：2017 年 07 月 12 日至长期；经营范围：编制、缝纫日用品批发;木制、塑料、皮革日用品零售; 清扫、清洗日用品零售; 商品批发贸易(许可审批类商品除外);技术进出口; 铁路工程建筑;百货零售(食品零售除外);涂料零售;贸易咨 询服务;市政工程设计服务;新材料技术开发服务; 新材料技术咨询、
10、交流服务; 城市地铁隧道工程服务;城市轨道交通设施工程服务;电力输送设施安装工程服务;工程技术咨询服务; 工程建设项目招标代理服务; 工程总承- 6 -包服务;新材料技术推广服务; 工程和技术基础科学研究服务; 其他工程设计服务;商品零售贸易( 许可审批类商品除外); 机电设备安装工程专业承包;工程施工总承包; 送变电工程专业承包; 工程造价咨询服务;建筑幕墙工程专业承包;市政公用工程施工; 货物进出口(专营专控商品除外);城市轨道桥梁工程服务; 通信设施安装工程服务;城市及道路照明工程施工;地基与基础工程专业承包; 建筑结构防水补漏;土木建筑工程研究服务;风景园林工程的技术研究、开发;工业设
11、备的防腐修复; 水工金属结构防腐蚀专业施工; 涂料批发;输水管道工程施工服务。取得有广州市天河区工商行政管理局颁发的营业执照（编号 S1212017004247）、广州市住房和城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书（证书编号D344193962）、广东省住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证编号：（粤）JZ 安许证字2018 013753，许可范围：建筑施工）等有效证照。4. 监理单位概况四川合顺建设工程项目监理有限公司，统一社会信用代码9151060055576168X6；法定代表人：徐舵；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：四川省德阳是汉江路116 号；注册资本：壹
12、仟贰佰万元整；成立日期：2010 年 05 月 05日；营业期限：2010 年 05 月 05 日至 2030 年 05 月 04 日；经营范- 7 -围：承接一般工业与民用建筑、公路建筑、给排水二等及以下工程监理，房屋建设工程项目监理，市政工程监理，人防工程监理，公路工程监理，水利水电工程监理，地质灾害治理工作监理甲级，建设工程项目管理，建设工程项目咨询服务，环境工程监理，水土保持工程监理，农林工程监理，矿山工程监理，工程造价咨询服务，招投标代理。取得有德阳市工商行政管理局颁发的营业执照、中华人民共和国自然资源部颁发的地质灾害防治单位资质证书（编号 512017150493），重庆市发展和改
13、革委员会颁发的重庆市企业投资项目备案证等有效证件。二、事故发生经过、事故救援及报告情况（一）事故发生经过和救援情况2019 年 5 月 22 日早上，广东铁科灌浆科技有限公司班组长李万俊安排临时劳务工解庆宣和邓成为一组，负责丰都县湛普镇世坪村 2 组 FW116FW118 段 4A3 号抗滑桩井的出渣工作。下午 1 点开始，工人解庆宣在井下用风镐破石，然后装在吊桶里，邓成为在井口上面操作卷扬机，把井下钻出来的页岩吊到井外。开始下井作业时解庆宣是戴有安全帽的，大概过了一个小时后，解庆宣就没有戴安全帽了。一直到下午 5 点左右，邓成为吊了一桶起来倒了，然后把渣桶放下去，当放到一定高度时解庆宣就喊不
14、要放了，邓成为就在井边等解庆宣接着装井底的另一只桶。大- 8 -约等了两三分钟，邓成为突然看到吊桶绳剧烈晃动了一下，再往井里仔细一看，解庆宣已经倒在了井底。邓成为就大声喊“老解” ，喊了几声没有答应，他就喊带班的李万俊过来了。李万俊把悬在井里的铁桶拉上来，叫邓成为坐进那个桶里，把他放到了井里。邓成为下井后，看到解庆宣仰躺在井底，背靠沉井壁上，他的双手和双腿都是伸起的，脸上有泥浆，头顶靠右边处有一条略呈弧形伤口，右脸有从头上流下来的血，安全帽在离他身体右边约 80公分远的地上。喊解庆宣无应答，邓成为赶紧把解庆宣装到桶里，用安全带把他绑好，吊出了沉井，放到平板上。同时现场执行经理张定拨打 120
15、电话。约下午 5:40 时许，120 医生来了，经检查确认解庆宣已经死亡。（二）事故报告情况事故发生后，广东铁科灌浆科技有限公司没有在规定时间内向丰都县应急管理局等相关部门报告该起事故，也未向建设单位和总包单位广东省地质建设工程集团公司报告该起事故，而是在 5 月 23 日才向丰都县应急管理局报告了该起事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况该事故造成广东铁科灌浆科技有限公司从业人员解庆宣（男，汉族，46 岁，家庭住址：重庆市云阳县云阳镇宝塔村 5 组 39 号，身份证号：512225197212160156）死亡，直接经济损失 135 万元。- 9 -四、事故发生的原因和事故性质（一）
16、事故发生的原因1.事故的直接原因事故的直接原因是作业人员解庆宣在作业过程中违章冒险作业( 没有佩戴安全帽)，头部撞击悬在空中的渣桶底部边缘受伤，导致颅内出血死亡。2.事故的间 接原因（1）广东铁科灌浆科技有限公司对从业人员未依法开展安全生产教育培训，流于形式，一般对新来的从业人员只进行口头的安全教育 1-2 小时左右，甚至个别从业人员没有进行培训就上岗作业（经查：解庆宣没有参加过培训），没有进行针对性系统性的安全培训和教育，从业人员也没有经考试合格就上岗作业，导致从业人员解庆宣安全意识淡薄，违章冒险作业。（2）广东铁科灌浆科技有限公司未对作业人员进行有针对性的安全技术交底，告知其作业场所存在的
17、危险因素及事故防范措施；（3）现场安全管理员未对施工作业现场进行经常性的安全检查，对作业现场安全隐患排查不到位，未督促或者及时制止作业人员未戴安全帽从事危险作业的行为，最终酿成事故。（4）广东铁科灌浆科技有限公司安全生产主要负责人履行安- 10 -全生产领导责任不到位，没有依法组织实施本单位安全生产教育和培训计划，对本单位从业人员的安全生产教育和培训流于形式，导致从业人员安全意识淡薄、违章冒险作业；对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，直至事故发生。（二）事故性质通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起由于施工单位安全管理不力、安全生产教育培训不到位、安全检查隐患排查不及时造成的生产安全责任事故。五、相关监管单位履职情况调查组按照“四不放 过” 的原则，对相关部 门和属地政府的履职情况进行了调查，具体情况如下：（1（丰都县发改委根据中华人民共和国石油天然气管道保护法的相关规定及丰都府办2015 8 号丰都县人民政府 办公室关于进一步落实石油天然气管道保护职责的通知文件规定，丰都县发改委牵头负责管道（含附属设施）保护工作，研究制定全县管道保护有关政策，协调管道保护的重大问题，指导、监督有关部门和单位履行管道保护职责，组织有关部门依法查处危害管道安全的违法行为；负责组织编制并实施全县管道发展规划，并统筹协调与其
