1、闸卫医管20117 号关于下发闸北区医疗机构实施临床路径总体工作方案的通知区属二级综合性医院： 根据上海市卫生局关于本市深入开展临床路径管理工作的通知（沪卫医政201135 号）的文件精神，全面落实深入开展临床路径管理工作要求,结合我区实际,特制定闸北区医疗机构实施临床路径总体工作方案, 现下发给你们，请相关单位结合实际，加强组织管理，制定本单位临床路径管理实施方案，并认真贯彻落实。附件:闸北区医疗机构实施临床路径总体工作方案闸北区卫生局二一一年五月二十日 闸北区卫生医疗机构实施临床路径总体工作方案根据上海市卫生局关于本市深入开展临床路径管理工作的通知（沪卫医政201135 号）的文件精神，为
2、进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为 人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。让人民群众满意。制定本方案。一、工作目标2011年4月起中心医院率先开展临床路径管理，试点病种6个。在此基础上逐步扩大至二级综合医疗机构，试点病种5个以上。通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通 过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免过度治疗现象，同时增进医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。探索建立适合我区医疗机构的临床路径管理制度、工作模式、运行机制、质量评估及持 续改进体系。二、组织管理区卫生局具体负责所辖医院临床路径管理工作的
3、组织、实施、监督、评估等工作，并定期向市局报告实施总体情况和相关工作信息。区临床路径管理工作办公室设在区卫生局医管科。三、医院要求各医院成立临床路径管理工作领导小组、 临床路径管理工作指导评价小组、 临床路径管理工作实施小组三级管理体系。（一）临床路径管理工作领导小组，负责制订临床路径的工作目标、实施方案并组织实施。下设临床路径管理办公室负责制订临床路径实施相关制度，确定实施临床路径文本，组织临床路径相关培训，协调临床路径开发和实施过程中遇到的问题，审核临床路径的评价结果与改进措施。（二）临床路径管理工作指导评价小组，负责制订临床路径的评价指标和评价程序，对临床路径的开发、实施进行技术指导，对
4、临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，并根据评价结果提出临床路径管理的改进措施。（三）临床路径管理工作实施小组，负责临床路径相关资料的收集和整理工作，制订本科室临床路径文本并组织实施，参与临床路径实施效果评估与分析，并结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。四、实施步骤（一）启动阶段（2011年4月）1制订临床路径实施方案。2建立医疗机构组织体系及工作职责。3遴选病种。医院 实施小组根据卫生部印发的22个专业112个病种临床路径管理要求，遴选病种。遴选病种要求有足够病人数，医院各项检查可满足路径规定的要求，治疗方案相对明确，技术相对成熟， 诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较
5、少。4编制临床路径文本。医院临床科室实施小组确定的本专业病种，指导评 价小组、 实 施小组及相关部门共同商量，根据医院实际情况，最后确定该专业临床路径文本，由指导评价小组汇总后编制医院临床路径文本。该文本将作为指导评价小组质控员进行临床路径过程评价的标准。5实施前各部门间协调工作。医院指导评价小组组织各专业科室、辅助检查 科室、 药剂 科、医教科、 护理部、信息科、财务科、经管办等召开协调会，充分了解临床路径管理的步骤、环节、措施、时间和目标要求，针对 于每个病种预估实施过程中可能存在的困难及解决办法。（二）组织实施阶段（2011年5月 2011年11月）。1实施过程监控。由各医院对患者入径标
6、准、出院标准、有无变异及原因（实施小组负责）、实施内容与临床路径文本的一致性和及时性的监控(质 控员负责)。指导评价小组每月组织一次碰头会。2.实施效果评价。由指导评价小组负责对每位患者进行实施效果评价。3.评价与完善：实施小组每周常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每两周对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。（三）开展中期评估（2011年11 12月）。1医院对本院临床路径管理工作开展情况进行中期总结，并于2010年11月底将总结材料报技术指导小组。2组织召开医院临床路
7、径管理工作中期总结会，对各单位工作开展情况进行中期总结评估。（四）评估总结及推广（2012年4月 12月）。2011年12月30日前，对医院临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结， 组织召开临床路径管理工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。五、工作要求（一）统一思想，提高认识临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索。医疗机构要充分认识开展工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保工作的顺利开展。（二）落实责任，务求实效医院要紧密结合本单位实际，认真进行调查研究，选择有代表性的病种，制订详细的方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤，切 实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。保证工作顺利开展，务 求取得实效。（三）积极探索，总结提高临床路径管理工作是一项全新的工作任务。医院要在工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及 时研究解决工作中遇到的困难和问题，为研究建立我区临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。临床路径开展情况与年终考核相结合，对临床路径开展卓有成效的进行表彰和奖励。区卫生局将定期组织开展检查、评估和总结工作。组织召开全区临床路径管理工作经验交流会、宣传、推广好的做法和先进经验。
