1、中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南前言丙型病毒性肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型病毒性肝炎病毒（HCV）慢性感染可导致肝 脏慢性炎症坏死及 纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。由于丙型病毒性肝炎患者症状隐匿，我国 HCV 感染的诊断率及抗病毒治 疗率均 较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。隐匿性传染源的广泛存在使 HCV 的院内传播成为 HCV 传播的途径之一，明 显增加医务人员 的暴露风险。 为了切断HCV 在医院内的传播途径，降低丙型病毒性肝炎的发病率， 进一步加强对患者和医务人员的保护，中华预防医学会医
2、院感染控制分会组织有关专家制定了本指南，供相关人员参考。一、丙型病毒性肝炎流行病学及医院感染现状丙型病毒性肝炎是一种对患者的健康及生命危害较大的疾病，50%-80%的 HCV（丙型病毒性肝炎病毒）感染者将进展为慢性状态，其中20%-30%的患者将发展为肝硬化或肝癌，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因之一。我国丙型病毒性肝炎的报告病例数逐年上升，且多地已出现丙型病毒性肝炎疫情的暴发。由于丙型病毒性肝炎患者症状隐匿，我国 HCV 感染的诊断率及抗病毒治 疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。丙型病毒性肝炎是一种主要经血液传播的疾病，使用未经规范消毒的内镜、牙科器械、注射器、 针头、血
3、液透析机，以及医务人员在使用中处理医疗器械过程中导致的职业暴露均为医院 HCV 传播的重要途径。急性丙型病毒性肝炎数据库资料显示：15% 的急性 HCV 感染是由医疗操作所导致，另外的 13%则因针刺而引起。在医院感染中，临床医务人员也是 HCV 感染的高危人群。我国针对北方 5 所医院共 310 个科室进行的调查发现，医务人员 HCV 的总感染率为 2.5%，以外科及妇产科为主，其中 51-60 岁年龄组感染率最高，为 3.2%，远远高于普通人群的感染率 0.43%。目前虽然尚无有效的丙型病毒性肝炎疫苗问世，但其仍属于可防可治的疾病。加强 HCV 的筛查，针对丙型病毒性肝炎患者尽早进行有效的
4、治疗，是阻断 HCV 医源性传播的重要措施。本指南是中华预防医学会医院感染控制分会组织有关专家根据我国的现状、同时参照国内外最新丙型病毒性肝炎防治指南及研究成果所制定，旨在切断HCV 在医院内的传播途径，降低丙型病毒性肝炎的发病率， 进一步加强对患者和医务人员的保护。二、丙型病毒性肝炎的诊断与治疗（一）丙型病毒性肝炎的诊断1、急性丙型病毒性肝炎的诊断：（1）流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的 HCV 暴露史。（2）临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右边肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。（3）实验室检查：ALT
5、 多呈轻度和中度升高，抗-HCV 和 HCV RNA 阳性。HCV RNA 常在 ALT 恢复正常前转阴，但也有 ALT 恢复正常而HCV RNA 持续阳性者。上述（1）+（2 ）+（3）或（2 ）+（3）者可诊断。2、慢性丙型病毒性肝炎的诊断HCV 感染超过 6 个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，抗-HCV 和 HCV RNA 持续阳性。（二）丙型病毒性肝炎的治疗1、急性丙型病毒性肝炎：干扰素 治疗能显 著降低急性丙型病毒性肝炎的慢性化率。在感染后 12 周仍未出现 HCV 清除者， 应开始干扰素 （IFN）或聚乙二醇干扰素 （PEG-IFN）单药治疗，基因
6、1 型治疗时间为 24 周，基因 2 型或 3 型的治疗时间为 12 周。对于接受PEG-IFN 或 IFN 的急性丙型病毒性肝炎患者来说，联合应用利巴韦林治疗并不能增加 SVR。（SVR：持续病毒学应答）2、慢性丙型病毒性肝炎：（1）HCV RNA 基因为 1 型，或 HCV RNA 定量2*106 拷贝ml 者，可采用 PEG-IFN 或 IFN 联合利巴韦林治疗，至 12 周时监测 HCV RNA：如 HCV RNA 下降幅度 2 个对数级，则考虑停药；如 HCV RNA 定性检测为阴性，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至 48 周；如 HCV RNA 未转阴，但下降2 对数级，则继续
7、治疗到 24 周。如24 周时 HCV RNA 转阴，可 继续治疗到 48 周；如 24 周时仍未转阴，则停药观察。（2）HCV RNA 基因为 非 1 型，和（或） HCV RNA 定量2*106 拷贝ml 者，可采用 PEG-IFN 或 IFN 联合利巴韦林治疗，治疗时间 24周。三、丙型病毒性肝炎的医院感染防控措施（一）丙型病毒性肝炎的筛查1、需进行丙型病毒性肝炎筛查的人群及筛查时间（1）针对患者的筛查人群及时间就诊时筛查：a）有输血或血制品 应用史者，特 别是 1993 年前有输血或应用血制品者；b）曾经共用注射用具，包括仅注射 1 次者；c）接受实体器官移植者或捐献实体器官或血液（包
8、括血液成分捐献）者，未进行过丙型病毒性肝炎筛查者；d）丙型病毒性肝炎患者的性伴侣或与其有共用牙刷、剃须刀、指甲刀等的家庭成员；e）有破损皮肤、粘膜被 HCV 感染者伤口的血、血迹、棉球或其他用具等污染者；f）HIV 感染者、 HIV 阳性的伴侣，男同性恋和多个性伴侣者；g）有应用不安全针刺疗法、刺纹身、皮肤穿孔史者；h）不明原因转氨酶升高者。进行外科手术及侵入性诊疗操作（所有涉及外科操作的内科、内窥镜、以及妇科、 产科、牙科等的常 规医疗操作）患者在进行操作前筛查抗-HCV。血液透析患者首次血液透析前应进行抗-HCV 检测，抗-HCV 阴性者在血透中建议定期（半年）进行丙型病毒性肝炎的筛查。由
9、于母 传被动抗-HCV 抗体会在婴儿血液中持续存在数月，因此HCV 感染的母亲所生的 婴儿应在出生后 1 个月查 HCV RNA。（2）针对医务人员的筛查人群及时间被含有 HCV 血液或体液 污染的注射器 针头或其它利器刺伤，或粘膜暴露于 HCV 阳性血液的医 务人员、急救人 员或公共安全人员等，应及时进行抗-HCV 检测 ，发生暴露后 12 周再次检测抗-HCV，并根据检测结果确定是否需要后期跟踪监测 1。拟从事明确有经血传播风险操作工作（如大型外科手术）的医务人员，入职或岗前应进行抗-HCV 筛查，建议在定期体检中进行该项目复查。2、筛查方法：（1）抗-HCV 的检测（初 筛）：丙型病毒性
10、肝炎的筛查须用第 3 或第 4代的酶联免疫或化学发光免疫分析方法检测抗-HCV。（2）HCV RNA 的检测（确诊）：敏感的分子生物学（PCR 法）技术检测HCV RNA。注意：对应进行丙型病毒性肝炎筛查，同时又存在严重免疫低下或应用较强免疫抑制剂人群，应做 HCV RNA 的筛查，而非单纯检测抗-HCV 作为唯一的筛查项 目。（二）筛查阳性病人及医务人员的管理1、筛查阳性者的诊疗程序（1）门诊/住院病人：由医生开单对抗-HCV 阳性者进行 HCV RNA 检测，HCV RNA 阳性者 应及时请专科医生会诊，确定抗病毒治疗方案和时机，宜在原发病诊疗结束后转至专科进行抗病毒治疗；对 HCV RN
11、A 检测阴性者数周后重复 检测，若 HCV RNA 仍为阴性，说明丙型病毒性肝炎已自愈。若为阳性，建议转至专科进行抗病毒治疗。（2）医务人员：医疗操作中发生职业暴露后如明确暴露源为 HCV 感染者，建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV 检测，留取抗-HCV 本底资料；抗-HCV 阳性者 应进一步检测 HCV RNA。HCV RNA 阳性者建议进行干扰素+ 利巴韦林的标准抗病毒治疗；抗-HCV 阴性者于暴露后 12 周再次检测抗-HCV ，抗 -HCV 阳性者进一步检测 HCV RNA。HCV RNA 阳性者建议立即进行干扰素抗病毒治疗；HCV RNA阴性者于暴露后 24 周检测抗-HCV 和
12、ALT，并进行跟踪管理。2、医务人员岗位调整若职业暴露后确诊为 HCV 感染者，建议进行抗病毒治 疗，高 HCV 病毒载量的医务人员应暂时避免进行与有创操作相关的临床工作，直到 HCV RNA 转阴方可恢复。3、报告与隐私保护（1）对于筛查结果为抗-HCV 阳性的患者：建议实验室通过 LIS 系统将患者信息上报医院相关行政管理部门（如医院感染管理部门），相关部门应定期进行信息核对汇总，对抗-HCV 阳性却未进行 HCV RNA检测的患者，进行督促并及时跟进确诊及治疗情况。建议勿将患者的检验结果告知非相关人员。（2）对于发生职业暴露后抗-HCV 阳性的医务人员：建议主动上报医院感染管理部门。检验
13、报告宜告知其本人，建议勿将其检验结果告知非相关人员，当事医务人员及相关人员有责任和义务对抗-HCV 阳性的医务人员做好个人隐私保护。（三）丙型病毒性肝炎的预防1、严格执行标准预防标准预防是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不 论是否有明显血迹， 污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。实施双向防护，防治疾病双向传播。标准预防措施主要包括：按需要戴手套、穿戴隔离衣、必要时戴双层手套、面罩、护目镜和口罩，在脱手套和隔离衣后要洗手或用快速手消毒剂擦手。在手术操作时采用“免徒手操作” 技术，尽可能减少被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤的机会
14、8。2、关注安全、合理用血HCV 在医疗机构中的 传播主要为血源性传 播。患者如有输血或使用血液制品，应保障血制品的安全。3、阻断母婴传播母婴传播是 HCV 传播途径之一， 对 HCV 高 载量的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，不做剧烈运动和防腹部碰撞挤压等高危行为以保护胎盘，减少新生儿暴露于母血的机会；不建议通过剖腹产的方式来避免 HCV垂直传播。对 HCV 高载量的产妇，自然产时应尽可能保证胎盘的完整性，避免对产妇进行有创检查，避免新生儿皮肤损伤，防止羊水吸入，婴儿出生后没有禁忌应立即流动温水洗浴脱污染，并注意保温。4、暴露后应急处理程序暴露的粘膜应用大量的水冲洗，包括眼结膜。如果有刺伤的伤口，暴
15、露发生后，捏住伤口近心端，阻断血流；然后用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤，但不能用力擦洗，然后用消毒剂（碘伏或酒精）对伤口进行消毒。暴露者应立即报告医院感染或相关主管部门（应制定紧急联系电话），并获得进一步的检测及追踪。5、暴露后的预防措施由于目前尚无 HCV 疫苗，故建 议对发生职业 暴露者进行密切的跟踪随访，6、阳性暴露物品及器械的处理丙型病毒性肝炎患者使用后的可复用的物品及器械，应按照中华人民共和国卫生行业标准WS310.2-2009-医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范进行处理。丙型病毒性肝炎患者血液污染的废弃的物品，应遵循医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物
16、管理办法的要求，进行分类及处置。（四）教育培训针对当前丙型病毒性肝炎的流行现状与严重后果，医疗机构中应对丙型病毒性肝炎感染的高危人群、医务人员进行系统的教育培训，这也是医院感染预防控制的重要手段。1、患者教育：对患者进行丙型病毒性肝炎防控教育的目的是规范高危人群的筛查，促进抗-HCV 阳性者进行 HCV RNA 确诊从而提高丙型病毒性肝炎的治疗率，改善丙型病毒性肝炎感染者的预后。（1）公众宣传。医院应充分利用候诊室、病区宣传画廊等空间对就诊患者进行宣传，例如通过海报、宣传彩页、壁挂电视等途径在候诊室定期循环播放 HCV 感染的危害、 传播途径、临床特点、科学防控等知识。（2）面对面宣教。医务人
17、员向抗-HCV 阳性患者介绍丙型病毒性肝炎的危害、及时 HCV RNA 检测的重要性及治疗的必要性等知识。医务人员应向 HCV RNA 阳性患者介 绍丙型病毒性肝炎的危害、治疗的必要性等知识。2、医务人员培训在医务人员的职业伤害中，血源性暴露是主要风险之一。由于丙型病毒性肝炎的隐匿性，医务人员发生职业暴露后感染 HCV 的风险显著增加，为了避免患者及医务人员发生 HCV 的医源性感染，对医务人员进行血源性暴露的培训教育尤其重要。（1）岗前培训。将血源性职业暴露的预防纳入医疗机构新到岗人员的培训中。（2）继续教育。将相关培训纳入医疗机构员工年度继续教育必修课程，以确保每名员工每年都接受培训。（3
18、）专题教育。举办 HCV 感染职业暴露为主 题的专题培训。 、医源性感染是 HCV 传 播的重要途径之一，其 对患者及医务人员的危害不容忽视。早筛查、早诊断、早治 疗是阻断 HCV 传播的有效措施，对于医务人员来说，严格执行标准预防措施可有效减少职业暴露的风险；掌握暴露后应急处理程序，则有可能将 HCV 暴露后的危害减少到最低。我们希望通过该指南的发布，能够提高医务人员对 HCV 医院感染防控的重视，进一步规范高危人群筛查，并对丙型病毒性肝炎患者进行及时有效的治疗，从而减少 HCV 的医源性 传播，保障患者及医务人员的安全。希望各位医院感染管理专业人员在日常工作中根据指南切实做好丙型病毒性肝炎医院感染防控工作。中华预防医学会医院感染控制分会2012 年 9 月
