1、附录 A 安全监理工作基本表式a 类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师通知回复单b 类表（监理单位外发用表）D-b1 监理工作联系单D-b2 监理工程师通知单D-b3 工程暂停令D-b4 安全监理工作月报c 类
2、表（监理单位检查用表）D-c1 安全监理巡视检查记录D-c2 危险性较大工程巡视检查记录D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录1D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编号致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本 资质类别和等级 安全生产许可证有效期项目经理姓名 专职安全生产管理人员姓名 岗位证书 安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证
3、项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 2D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编号致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称 分包类别
4、 分包工程数量 分包工程规模 分包工程造价注册资本 资质类别和等级 安全生产许可证有效期项目经理姓名 专职安全生产管理人员姓名 岗位证书 安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。3D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编号致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，
5、下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名 工种 操作证号 有效期限 工作单位沈力 电工 沪 L012010000831 2016.07.11陈雪伢 焊工 32012519660218521201 2016.12.29王春林 挖机驾驶 T340122197607256912 2016.03.16胡光可 挖机驾驶 T320323198802051275 2015.10.12附：特种作业操作证 4 份特种作业人员身份证 4 份施工单位 上海杨浦市政养护公司 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，
6、审核时应抽查证书原件。 4D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称 编号致 （监理单位）我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/ 应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。5D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据设
7、计文件和施工组织设计（方案） ，现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称 工程规模/数量 部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 6D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据施工组织设计（方案） ，现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大
8、型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量 使用号房/部位 计划施工日期 自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 7D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编号致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）根据专项施工方案，用于 / 号房/ 部位的 挖机 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工单位 上海杨浦市政养护公司 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 8监理工程师通知回复单工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 9D-a12工程复工报审表工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期
