1、表格编号：MII-JLZZPS-002版 本：V2.0信息系统工程监理工程师资格申请表 初次申请 再次申请，第 次申请申 请 编 号： 姓 名： 申 请 日 期： 信息产业部计算机信息系统集成资质认证工作办公室1个 人 基 本 情 况姓 名 性 别 籍 贯身 份 证 件 号 码 政治面貌学 历 毕业专业近期证件照（1 寸）毕业院校 毕 业 时 间 年 月职 称 参加工作时间 年 月 从事信息系统工程设计、实施、监理工作起止时间 年 月至 年 月从事信息系统工程监理工作起止时间 年 月至 年 月通信地址邮政编码 电 话 手 机年 月年 月年 月何时获得个人荣誉或 资 格证 书年 月其 他 需 要
2、说明的问题注：请提供身份证件、学历、学位、职称、荣誉、资格证书及证明的复印件。2工 作 简 历起止日期 工作单位 岗位及职责年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月注：请提供工作经历证明复印件。3工 作 业 绩序号 项目名称 项目投资总值或信息系统 集成合同额（万元）额项目起止时间 工作内容年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月合计注：1、请填写曾领导或参与过的信息系统工程项目，并简要说明在项目中的工作内容。2、请提供能够
3、证明工作业绩的相关材料复印件。4申请人声明本人 （申请人姓名） （身份证号码）郑重声明：本次提交的信息系统工程监理工程师资格申报表和相关材料的全部内容及有关数据真实有效，如有虚假，本人愿接受相关部门依据有关规定给予的处罚。申请人： （签名）年 月 日申请人在近两年参加过或作为项目组主要成员参与过并已验收完成的信息系统工程项目，是否发生过责任事故？是否有因申请人责任未通过验收的项目？申请人参加过或作为项目组主要成员参与过的项目是否出现过违犯知识产权保护等有关法律法规方面问题？其他需要说明的问题：5培训、考试情况及监理单位推荐意见培训时间 培训内容 培训机构培训考试时间考试地点考试机构考试考试结果监理单位推荐意见经核实，我单位员工 提交的信息系统工程监理工程师资格申请材料无虚假内容，同意其申请信息系统工程监理工程师资格。 （盖章）年 月 日注：请提供培训、考试证明复印件。6审 批 意 见地方信息产业主管部门意见（盖章）年 月 日信息产业部意见 信息系统工程监理工程师证书编号：（盖章）年 月 日
