1、- 0 -（一）非煤矿山安全生产专项检查安全基础管理情况检查表企业名称： 检查时间： 年 月 日 检查人员： 被检查单位负责人： 序号 检查内容 检查情况1 各类证照是否齐全有效。2 是否按批准的设计方案进行生产、建设；3 1.是否依法依规履行复产复工验收程序；2.是否贯彻落实“五落 实五到位” 要求。4 1. 各项安全生产责任制、规章制度、操作规程是否健全；2. 安全生产责任制、规章制度、操作规程是否切合实际。51.应急救援预案是否完善；2.应急救援预案是否定期演练；3.应急救援预案是否在属地安全监管部门备案。6 是否依法建立安全管理机构，是否足额配备专职安全管理人员和技术人员。附件 1-
2、1 -序号 检查内容 检查情况7 1.主要负责人、安全管理人员、特种作业人员是否按规定考核合格;2.从业人员培训是否符合规定。81.是否落实青海省安全生产事故隐患排查治理实施办法；2.是否建立隐患排查治理制度；3.隐患排查治理台账是否完善。9 外包工程管理是否规范，承包单位安全生产许可证等资质文件是否符合要求。10 安全生产风险公告是否落实到位。111.是否建立并落实基础班组岗前安全警示教育；2.是否建立岗位安全风险提示卡制度；3.是否建立岗位安全操作描述确认制度。12 是否建立领导带班下井制度、领导 24 小时值班制度和事故信息报告制度并有效落实，是否在采场或井口公示“十条规定” 。13 是
3、否建立应急救援组织或者签订救护协议；生产经营规模较小的矿山是否指定兼职应急救援人员。14 是否存在超期建设、以探（建）代采等非法违法行为。- 2 -（二）淘汰落后工艺与设备安全生产专项检查表企业名称： 检查时间： 年 月 日 检查人员： 被检查单位负责人： 序号 检查内容 检查情况（1）金属非金属地下矿山禁止使用设备和工艺1 非定型竖井罐笼2 1.2 米以下（不含 1.2 米）用于升降人员的提升绞车3 KJ 型矿井提升机4 JKA 型矿井提升机5 XKT 型矿 井提升机6 JTK 型矿用提升绞车不可用于主提升7 带式制动矿用提升绞车8 单电机驱动、司机室周边敞开式的 3 吨及以下直流架线矿用电
4、机车9 油断路器附件 2- 3 -序号 检查内容 检查情况10 非阻燃电缆（含强、弱电）11 非阻燃风筒12 非阻燃输送带13 非矿用局部通风机14 主要井巷木支护15 火雷管、导火索16 ZH15 隔绝式化学氧自救器17 一氧化碳过滤式自救器18 空场法采矿（无底柱采矿法）采场内人工装运作业19 横撑支柱采矿法20 集中铲装作业时人工装卸矿岩21 未安装捕尘装置的干式凿岩作业22 主要无轨运输巷道采用人力或畜力运输矿岩23 专门用于运输人员、炸药、油料的无轨胶轮车使用的干式制动器- 4 -序号 检查内容 检查情况24 TKD 型提升机 电控装置及使用继电器结构原理的提升机电控装置（2）金属非
5、金属露天矿山禁止使用设备和工艺1 扩壶爆破2 掏底崩落、掏挖开采、不分层的“一面墙” 开采3 使用爆破方式对大块矿岩进行二次破碎4 无稳压装置的中深孔凿岩设备5 集中铲装作业时人工装卸矿岩6 未安装捕尘装置的干式凿岩作业7 露天采场采用人力或畜力运输矿岩- 5 -（三）金属非金属地下矿山安全生产专项检查表企业名称： 检查时间： 年 月 日 检查人员： 被检查单位负责人： 序号 检查内容 检查情况（1）金属非金属地下矿山通用检查项目1 是否按规定设置安全出口并保持畅通。21.是否建立并形成完善的机械通风系统；2.机械通风系统是否能实现反风并进行每年至少1次反风实验；3.主要通风系统运行维护记录是
6、否完整；4.独头采掘工作面局部通风管理是否安全可靠。3单班井下作业人数在30人及以上的矿山，是否建立人员定位系统和监测监控系统。附件 3- 6 -序号 检查内容 检查情况41.是否配备的自救器和便携式气体检测报警仪；2.自救器和便携式气体检测报警仪是否符合规定；3.是否按规定进行风质、风量及有毒有害气体检测。5 是否及时填绘与实际相符的矿山采掘工程图、井上井下对照图、通风系统图、井下避灾线路图等图纸。6 井下防治水患、防中毒窒息、防矿井坍塌、防火灾等安全措施是否落实到位。7 是否使用国家明令淘汰和未经检测检验合格的设备、材料。8 井下使用动力线、照明线、带式输送机、风筒等设备设施是否具备阻燃特
7、性。91.乘载人员的提升罐笼（平衡用钢丝绳和摩擦式提升机的提升用钢丝绳除外）和斜井人车的钢丝绳，是否每半年检验一次；2.提升系统是否每年检测一次；3.检测报告是否报送当地安全监管部门。10 提升矿车的斜井是否设置常闭式防跑车装置，并保持完好；- 7 -序号 检查内容 检查情况111. 是否制定并严格落实井下动火作业工作票制度；2.井下动火作业安全监护是否落实到位；3.是否执行井下禁止吸烟的规定。12 矿山安全监测监控系统是否完善，监测监控设施是否正常运行。13 是否落实爆破器材库和爆破作业安全管理。14 是否在未设计批准区域组织生产、建设。15 废弃的井巷、硐室、采场和盲巷是否按要求采取封闭或
8、封堵措施，未经批准严禁人员进入。16 排土场排洪、排水及拦挡设施、排土作业是否符合设计和规程规定。（2）金属非金属地下矿山采空区专项检查项目1矿区范围内采空区各类资料是否齐全，是否清楚以下基本情况：1.地质（工程地质、水文地质）情况；2.分布位置（平面拐点座标、空区顶底板高程）；- 8 -序号 检查内容 检查情况3.空顶面积、空区体积、矿柱尺寸；4.形成时间、空区积水；5.及顶板冒落、地表塌陷等地压活动。2 是否绘制采空区现状图、井上井下对照图、采掘工程平面图等图纸。3对大面积采空区是否编制治理方案和应急预案。1.落实治理措施情况；2.落实治理资金情况；3.是否确定完成时限并按时完成治理。4
9、是否存在开采保安矿柱等违规行为。5 工程地质复杂、有严重地压活动，以及开采深度超过300米的矿山是否建立并严格执行采空区监测预报制度和定期巡查制度。6 采空区地表塌陷范围内是否设置了生产、生活设施。7 是否在塌陷影响范围外设置了围栏和警示牌。备注：企业根据采空区治理现状编制采空区治理情况汇报材料，并上报省安全监管局。- 9 -（四）金属非金属露天矿山安全生产专项检查表企业名称： 检查时间： 年 月 日 检查人员： 被检查单位负责人： 序号 检查内容 检查情况1 1.是否按设计遵循自上而下分台阶（层）开采；2.是否采用掏底崩落、掏挖开采、不分层的一面墙开采。2 1.是否按要求采用中深孔爆破；2.台阶高度是否不超过20m。31.是否实行机械铲装；2.是否采用机械二次破碎作业；3.是否按规范设置挡车器并确保完好有效。41.边坡、排土场等安全管理措施是否落实到位；2.阶段高度、平台宽度、边坡角及防排水系统等是否满足设计要求。5 采用平硐运输时是否参照地下矿山安全生产标准对平硐进行管理。6 是否及时填绘与实际相符的矿山总布置图、采剥工程现状图等图纸。附件 4
