1、1信息网络传播视听节目许可证申请表申请单位 ： （盖章）申请日期 ：国家广播电影电视总局统一印制2（一）申请单位基本情况申请单位 通信地址 邮编 单位性质 机关（ ）；事业（ ）；企业（ ）；其他组织； 注 册资 本 隶属单位 无（ ）；有；其他业务证 照拥有情况 法定代表人 简历 （请另附页）电话 传真 手机 电子邮箱 节目总编 简历 （请另附页）电话 传真 手机 电子邮箱 联系人 职务 电话 传真 手机 电子邮箱 我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为， 为社会提供健康向上的内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。法定代表人： 节目总编：申办承诺年 月
2、日3（二）申办业务情况播出名称 登陆地址（网站 类填写域名） 标识（可附页） 网站名称（网站 类填写此项） 播放自办节目 转播节目 提供节目集成运营服务 业务类别其他 政府投资、开 办 宣传单位开办 公益性其他公益组织为非营利目的开办 综合性门户网站 图文信息与视听节目综合服务 专业内容网站 业务性质经营性 专门宽带视听节目内容提供 视听节目集成平台运营服务 国际互联网 固定通信网、有线电视网组成的城域网、局域网，或虚拟专网ADSL（ ）；以太网（ ）；Cable + Modem（ ）；数据广播（ ）；卫星 移动通信网 GPRS（ ）；CDMA1x（ ）；3G（ ）；其他；传输网络微波通信网等
3、其他网络 接收终端 计算机（ ）；电视机（ ）；手机等手持终端设备（ ）；其他；频道播出 点播（含下载） 传播方式其他 全国 传播范围特定范围 4自采 新闻转载 自制节目 自办节目其他节目内容非自制节目 节目提供者节目提供者的广播电视频道名或网上播出名称节目内容播出节目内容 （可分为新闻、电影、电视剧、综艺、体育、音乐、戏曲、教育、科技、财经、气象、军事、生活信息等） 集成或转播节目（可附页）（三）审批意见盖 章年 月 日 省级广播电视行政部门意见总局批复文号 许可证编号 1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各 项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如 对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询；备注2、本表及附 页可以自行制作，一式四份上 报，两份省 级广电行政部门留存，两份报总局。
