住院病历质控.ppt

住院病历书写与质控北京协和医院病案科刘爱民刘爱民第一讲：目标：1、介绍住院病历书写要求2、介绍目前住院病案的质控方法一、前言n 病案是协和的三宝之一n 病历书写是建立临床思维过程n 病案是医院各学科发展的支持平台合格病案的标准1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；2、满足医疗和病案管理的基本要求；3、能够准确地回答 5个 W和一个 H的问题（ WHO， WHAT， WHY， WHEN， WHERE， HOW）。良好病案的标准1、首页诊断可以在病程记录获得支持；2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。优秀病案的标准1、对病情的合理、详尽分析；2、 准确记录上级医师查房、会诊意见；3、有教学和科研意识。 二、病历书写的依据及要求n 卫生部 2010病历书写基本规范n 北京协和医院病案书写要求n 中国医院协会病案专业委员会 住院病历书写质量评估标准 n 北京市医院评审标准