“ 建筑学 试验 班 ”学生申请表 学院名称： 填表时间： 个人照片 姓名 性别 民族 出生日期 专业 学号 班号 高考成绩 数学 英语 综合 英语水平（四六级、托福、雅思等） 联 系 方 式 电子邮件 备注：请提供长期有效的联系方式 常用电话 家庭电话 其他（ QQ、微信等） 学 习 经 历 起止时间 学校名称 证明老师 个人 专长 及爱 好 发 表 论文 及获 奖经 历 （以高中奖励为主） 社 会 实 践 经 历 申请进入试验班的目的 要求：请详细陈述申请进入 试验 班的理由、目的，对该学科的认识以及在该学科领域的典型学习经历或参加的探究性工作。（本页不够可加附页） 未 来 规 划 要求：请申请者就学科兴趣、研究方向、求学设计、科研实践等方面详细阐述自己的未来计划，字数在 500 字以内为宜。（本页不够可加附页） 申请人：（签字） 年 月 日 考 核 专 家 小 组 推 荐 意 见 考核小组签字： 年 月 日 拔 尖 计 划 领 导 小 组 意 见 年 月 日
