1、广东医学院附属医院 肿瘤中心三区 李土华患者基本情况及检查史患者陈 XX， 58岁。 2014-03-21因 “ 右下肺癌术后化疗后 9月，胸痛 1月余 ” 入院。患者于 2013年 1月因 “ 体检发现右下肺占位 ” 到我院胸外科住院。于2013-02-01行 VATS下右下肺叶切除术，术中见病灶位于右下肺基底段，表面呈胸膜凹陷征，大小约 3cm*3cm，另见胸壁多发结节样改变。术后病理：低分化癌伴前后壁转移，考虑腺癌并神经内分泌化。临床分期： T1bN0M1a（ IV期）。术后曾在外院行 “ 力朴素210mgD1+奈达铂 100mgD2” 化疗 6周期。疼痛史及检查史2014年 2月份开始
2、出现胸痛，为持续性闷痛，偶有突发锐痛，影响食欲及睡眠。曾于 2014-03-10到广州军区广州总医院检查 PET/CT，结果提示：右侧肺门及纵膈（ 8R组）多发淋巴结转移，左侧髂骨（近髋臼处）小条状高代谢灶，考虑转移可能性大。诊断：右下肺癌术后纵膈淋巴结、左侧髂骨转移（IV期）全面疼痛评估病因：右下肺低分化腺癌纵膈淋巴结转移部位：前胸及右侧胸部描述：持续性闷痛，夜间痛明显，有时有疼痛加重的情况。性质：钝痛 ,偶有突发锐痛强度评分： VRS分级 2级， NRS评分 56分。爆发痛情况：有时白天及晚上有疼痛加重情况， NRS评分 67分。疼痛减轻及加重因素：服用路盖克可以有所减轻。疼痛对睡眠、食欲
3、、人际交往的影响：影响睡眠及食欲，不愿与人交往。既往用药情况曾在门诊自服氨酚双氢可待因片（路盖克） 2# Tid及胃舒平治疗，疼痛有所减轻，但仍时因疼痛加剧而需要加服2#路盖克止痛治疗。入院（就诊）前 24小时疼痛治疗入院（就诊）前 24小时：口服路盖克 2# Q6h，疼痛缓解效果差。食欲及夜间睡眠差。下一步止痛药物选择？a. 加大氨酚双氢可待因片用量b. 换曲马多c. 换多瑞吉d. 换美施康定e. 换用吗啡片f. 换奥施康定根据 FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为 3g/天或更低剂量 。2013年 NCCN成人癌痛指南建议弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多。提倡早期使用强阿片类药物。 低剂量第三阶梯药物（如 吗啡或羟考酮 ） 可作为第二阶梯（可待因、曲马多）的替代药物。2010年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者， 可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。美施康定及芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定。吗啡片简单，方便起效快 。 药物代谢快， 血药浓度有波动 ， 频繁给药 ，降低患者依从性 。止痛药物选择依据
