1、社区下呼吸道感染的优化治疗1. 征求意见稿社区下呼吸道感染的优化治疗 基础 学术根基 政策框架 目标 尽量好的临床疗效： 起效快，疗程短 尽量高细菌清除率： 复发少，稳定期长 尽量低的非期望作用： 不良反应少，附加损害低 尽量优的药物经济学效果：成本 -效果，成本 - 效益，成本 -效用 依据 病原体 -宿主 -药物 -社会 参考 指南，所在地区病原体分布和药敏 实施 临床路径CAP和 AECOPD是需要抗菌药物治疗的最主要疾病 *CAP：社区获得性肺炎； AECOPD：慢性阻塞性肺病急性发作全球人口死亡顺位 (2008)WHO.The top 10 causes of death死亡数 (百
2、万 ) 所占比例 (%) 排序低收入国家LRTIs 1.05 11.3 1COPD 10中收入国家LRTIs 2.07 5.4 4COPD 2.79 7.2 3高收入国家LRTIs 0.35 3.8 5COPD 0.32 3.5 6全球LRTIs 3.46 6.1 3COPD 3.28 5.6 4CAP带来的社会负担 1998年美国社区获得性肺炎的经济负担达 84亿美元 2008年美国社区获得性肺炎的经济负担达 170亿美元Niederman MS et al.Clin Ther .1998;20:820-37 门诊患者： 9亿美元 (10.7%)住院患者： 75亿美元 (89.3%)病房 (
3、26.3%)药房 (19.9%)检验室 (13.2%)呼吸支持 (10.6%)医疗 /手术用品(9.0%)住院患者费用： 75亿美元， 6652美元 /人总费用： 84亿美元， 1500美元 /人注：由于个别部门成本与费用的比率不均衡，因此在某一部门中总成本的份额不等于其份额总费用。CAP病原体构成Carratala J et al. Arch Intern Med .2007; 167:1393-9大部分为未检出病原体以肺炎链球菌，军团菌属常见；少数吸入性因素以 G- 菌及金黄色葡萄球菌常见 (n=601)社区获得性肺炎组合 (集束化 )治疗病情严重程度评估非常重要 : 选择合理治疗、减少治
4、疗资源浪费、节约医疗费用 http:/pause-online.org.uk/(1)需在护理第一个 4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度 92，同时 24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析(2)获得并记录CURB65评分(3)轻度 CAP家庭口服抗生素治疗(4)病情严重可给予静脉注射抗生素至少 4小时内完成以下每项 1分意识障碍 Confusion肾功能不全 Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl)呼吸频速 Respiratory rate (30次 /分 )低血压 low Blood pressure ( SBP 65岁 )0-1(轻度 )社区治疗给
5、予口服抗生素治疗0-1(+合并症 )或 2(中度)入院口服或静脉注射抗生素(临床确诊 )入院3-5(重度 )静脉注射抗生素(5) 所有患者抗生素应在 4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南临床常用评估患者病情的评分标准评分标准 PSI1 CURB2 CURB-653年代 1997 1996 2003主要内容20个临床及实验室指标分为 5个风险等级 分为轻度，中度，重症 4项临床易于观察的评价指标 ,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在 CUBR基础上添加“年龄 65岁作为第 5项评价标准 ”优点 可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗 易于执行 简单易行1.Fine MJ et al. N
6、Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-10163.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382 联合使用 PSI与 CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用 CUBR-65评价标准快速评估 CAP患者病情 有条件的情况下，可参考 PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 诊断分层与病情评分分级概念不同，虽然有某些重叠，但不等同 诊断分层侧重病原体分布，从而指导治疗选择，而病情评分分级主要在于预测和估计预后，辅助临床决定治疗场所CAP评
7、分系统与诊断分层 (型，组 )应用 PSI评价标准可降低入院率 法国一项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估 8个使用和 8个未使用 PSI评价标准的急诊科 925例患者的入院率 总体来说，使用 PSI评价标准 : 42.8%(92/215)的低危患者接受门诊治疗；未使用 PSI评价标准 : 23.9%(56/234)的低危患者接受门诊治疗 治疗差异主要体现在 PSI I 和 II级患者中 (如图 )门诊治疗患者百分比Renaud B et al. Clin Infect Dis.2007; 44:41-9治疗场所选择：应用 CURB-65评分系统 患者评分 0-1分，死亡率2死亡风险更高(1
8、9%) 作为重症 CAP患者接受入院治疗0 或 1 2 3 +符合以下任一因素 :C-意识障碍 *U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years组 1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5)组 2死亡率居中(9.2%)(n=184, 死亡=17)组 3死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或 5时应考虑入住 ICUCURB-65 评分系场所选择*对人、地点、时间的认知障碍 .Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82
