1、数说检验科不良事件管理与分析大同医学检验质控制部主任大同市第五医院检验科主任 -王跃平导 语本文内容是基于国家卫健委公开数据进行的初步研究分析，讲述我们科不良事件在医学检验在检测过程中存在不够全面不够严谨的地方，本人编写医院检验科不良事件主要是希望让检验同仁们对比较关心的又容易忽视的问题上有一个对医院检验科不良事件发生框架型的了解，让大家对 当发生医疗器械不良事件时，检验分析前和检验分析中及检验分析后所产生不良事件原因，更好的理解和怎样呈报不良事件程序及事件的处置，也是上级部门对检验科室进行的考评内容。卫健委将医疗不良事件分为四类 :第一 类为 警告事件 是指患者非 预 期的死亡，或是非疾病自
2、然 进 展 过 程中造成永久性功能 丧 失。根据后果的 严 重程度 构 成 “医 疗 事故 ”或 “医 疗 差 错 ，在不良事件中 级别应 属 最高 .第二 类为 不良后果事件指在疾病 医 疗过 程中是因 诊疗活 动 而非疾病本身造成的病人机体 与 功能 损 害。 检验 主要由试剂 、 分析设备 、 漏检 等造成的医 疗 意外但一般不 构 成 “医 疗 事故 ”或 “医 疗 差 错 ”。第三 类 是未造成后果的事件虽 然 发 生了 错误 事 实 ，但 没 有 给病人机体 与 功能造成任何 损 害，或有 轻 微后果而不需任何 处 理可完全康 复 。例 :标 本送 检过 程延误 ，未影 响 检验结
3、 果事件。 第四 类 是 隐 患事件由于及 时发现错误 ，未形成事实 。 标本采集出错例 申 请单记录 血型 为 “B”型，血 库 配血 时查血型 发现该 患者血型 为 “O”型，经 复 查 确定 为 “O”型，遂配置 “O”型血。1 2341、 人工监测2、 复合监测模式3、全自动监测系统4、不良事件报告系统不良事件的检测方法主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理，包括主动上报和非主动上报两种形式。一般而言，人工监测方式能够监测所有类型的不良事件，由于这些监测方法随意性较大，且耗时费力，临床使用受限，但对于研究却很有帮助。随着信息技术的发展以及电子监测手段的提高，计算机监测逐渐被引入，形
4、成一种电子监测与人工监控相结合的复合监测模式，此监测方法准确、高效且低耗。在临床上，一些不良事件可以不依赖于医护人员的判断，通过完全量化的方式就能做出评判，因此，可以采用完全的自动监测系统而不需人工干预。每个医院都应该建立起一个完善的不良事件报告系统，并使之网络化。通过这样一个系统不仅能及时发现和处理各种不良事件，还能够从已发生的不良事件中吸取经验教训，避免类似的错误再次发生。标本采集、标本运送和室内、室间及分析、计量设备不良事件、检验漏检和输血事件及 POCT管理不良事件。不良事件分 为 很多种、医学 检验 不良事件可分 为 ：什么是医疗不良事件？是指患者在医疗机构中，因医疗活动以及医院运行
5、过程期间，任何可能影响患者的诊疗结果、增加其痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括可预防和不可预防的不良事件。不可预防的不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤 ;可预防的不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤 。1.诊疗类2.感控不良事件3.医患沟通不良事件4.非 诊疗行 为 不良事检验、输血科技术诊查中，丢失或弄错标本，漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件发生于医院感染相关的不良事件如：特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件包括人际之间的冲突：病人与医院
6、工作人员之间；医疗沟通事件：在医疗信息沟通过程因沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良；其它医患沟通不良事件检验科常见不良事件检验科常见不良事件检验设备、器械事件：设备故障及合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容检验科在医院不良事件平均构成比2018年2017年2016年2
7、015年95.7%93.4%92.56%85%全国不良事件覆盖率检验科医疗不良事件错误分类：1）检查人员无资质 2）患者识别错误 3）方法 /技巧错误 4）技术不熟练 5）有禁忌症 6）无质量控制（室间质评、室内质控） 7）使用 “计量 ”检测不合格设备 8）标本采集时机错误 9）标本采集储存错误 10）采集标本破损 11）采集标本丢失 12）采集标本不合格 13）未抗凝 14）标识错误 15）部位识别错误 16）非医师检查申请单所要求的检查内容 17）试剂管理 18）分析仪器 /准备 19）检查仪表 /准备 20）图像编码错误 21）信息记录错误 22）记录信息丢失 23）计算机系统故障 2
8、4）结果传递错误 25）报告单丢失26）急诊结果未电话报告 27）未执行 “危急值 ”报告制度 28）医院 POCT管理缺失。检验科不良事件流程及分类检验科医疗不良事件报告流程图有资质工作人员均有报告资格。发现后首先报告组长或科主任，发现人两日内 OA报告。根据不良事件类别分别报告医务部、设备科、保卫科。内容需详实，事件描述客观。医疗事件安全事件设备事件医 务 科 设备 科 保 卫 科对所发生的不良事件客观地进行上报。其特点在于对事不对人，提供大量的细节信息，包括事件是如何发生的，导致了怎样的灾难性后果，如何发生变化，可以吸取哪些教训，等等 。事件报告 通过敦促检验人员对不良事件的及时报告来实
9、现的，即一旦发生不良事件马上上报管理部门。通过这种方式，每班的检验人员都会密切关注不良事件甚至是潜在不良事件的发生，从而能够有效地预防和管理不良事件。即时报告检验科报告流程很大程度上影响报告的及时性和质量。报告程序的设计应本着简单、方便的原则，防止因流程复杂而影响不良事件的报告 。检验科报告流程请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容检验科不良事件主动报告流程及内容检验科不良事件记录及上报1.通过访谈医、护及检验科人员对不良事件的敏感度，和上报意识。2.查看不良事件的上报流程（操作演示）训和练的区别？3.薄弱环节的流程或制度的 改进案例 。
