1、 入院护理评估新泰市第二人民医院新泰市第二人民医院2013、 8、 1入院评估u定义：指护士有目的地、有计划地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。u目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。收集资料？ 目的：(1)为分析、判断和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。(2)建立患者健康状况的基础资料。(3)为护理科研积累资料。一、资料的内容 一般资料 ：床号、姓名、性别、年龄、入院方式、入院诊断、既往史等 目前 身体状况及自理程度 ：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。 护理体检 ：主要的生命体征、意识状态、营养状况、皮肤及
2、各系统地功能状况。 患者的心理状态 ：精神及情绪新泰市第二人民医院入院（转入）护理评估单科别 _ 床号 _ 姓名 _ 性别 _ 年龄 _ 住院号 _入院时间 _年 _月 _日 _时 _分 入院方式： 步行 搀扶 轮椅 平车 入院诊断 _ 既往史： 无 有 _ 过敏史（食物、药物）： 无 有 _ 食欲： 正常 增加 减退 饮食： 普食 软食 半流质 流质 睡眠： 正常 失眠 过多 多梦 早醒排便： 正常 便秘 腹泻 结肠造口 排尿： 正常 尿潴留 尿失禁 留置导尿管自理能力： 完全自理 部分自理 完全缺失 活动： 正常 卧床 偏瘫 截瘫 局部受限生命体征： T_C P_ 次 /分 R_次 /分
3、Bp_mmHg 体重 _kg意识状态： 清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 昏迷 谵妄 语言交流： 正常 受限 失语心理状态： 稳定 焦虑 恐惧 抑郁 愤怒 其他 营养状况： 良好 一般 消瘦 皮肤： 完好 苍白 潮红 发绀 黄染 水肿 其它 _ 压疮 /伤口 _ 呼吸： 正常 呼吸困难 异常（速率、节律） _ 循环： 正常 异常（速率、节律） _ 导管 /引流管： 无 有 名称 _胎心 _次 /分 胎动 : 无 有 宫缩： 无 有（规律、不规律） 阴道流血 /流水 无 有（一）一般资料 科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 _年 _月 _日 _时 _分 入院方式：步行、扶入、轮椅、平车 入
4、院诊断： 既往史 :糖尿病、冠心病、高血压病、风湿病 . 过敏史：药物名称（青霉素）、食物种类（虾）（二）生理状况、自理程度 食欲：正常、增加、减退 饮食：普食、软食、半流质、流质 睡眠：正常、失眠、过多、多梦、早醒 排便：正常、便秘、腹泻、结肠造口 排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置导尿管 自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失 活动：正常、卧床、偏瘫、截瘫、局部肢体受限（三）身体评估 生命体征： T P R Bp 体重 意识状态 ：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄 语言交流：正常、受限、失语 营养状况：良好、一般、消瘦 皮肤：完好、颜色（苍白、发绀、潮红、黄染）、水肿、完整性（皮疹、出
5、血点、瘢痕）、破损伤口、压疮 呼吸：平稳、呼吸困难、异常（增快、减慢、潮式呼吸、深大呼吸、间停呼吸） 脉搏：正常、异常（过速、过缓、短绌脉、间歇脉） 导管 /引流管：名称 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1 嗜睡 ：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 2 昏睡 ：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 3 昏迷 ：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、重度昏迷。以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 ：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 谵妄 ： 以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、思维推理迟钝，语言功能障碍，感觉错乱 (幻觉、错觉 )、躁动不安、言语杂乱，甚至有冲动和攻击行为。
