1、中医 护 理 文书 书 写 规 范温州市中医院黄香妹主 要 内 容n 护理文书的概念n 中医护理文书的演变过程n 中医护理文书的组成n 中医护理文书的格式及书写要求n 中医护理记录书写的原则n 护理文书书写的基本要求n 文书书写的注意事项护理文书概念n 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。护理文书概念解释n 关于护理文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。
2、 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等中医护理文书演变过程n 第一次修订：1984年 8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。中医护理常规和技术操作规程n 第二次修订：1993年 10月定稿，湖南科学技术出版社出版。中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程n 第三次修订：1999年 6月定稿，中医古籍出版社出版中医护理常规、技术操作规程中医护理文书的组成根据卫生部病历书写暂行规定的文件精神，结合中医护理特点，中医护理文书主要包括： 存放在住院大病历内的护理文书：n 体温单n 医嘱单（医护）n 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单n 手术护
3、理记录单护理文书组成 不存放在住院大病历内的护理文书：n 健康宣教单n 入院介绍n 输液巡视卡n 卧床病人翻身卡护理文书书写规范与既往不同之处n 基本要求不同 明确了文书书写的原则： 客观 、 真实 、 准确 、 及时 、 完整 。 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。n 文书格式和内容方面的不同 与中医古籍出版社出版的中医护理常规、技术操作规程比较体 温 单 n 手术后日数连续填写 10天 ，如在 10天内又做手术，则 第二次 手术日数作为 分子 ， 第一次 手术日数作为分母 填写。 示例： 1/5 2/6 1/6/10n 请假不写时间（以 医嘱时
4、间 为准），在体温单 4042 之间相应格内用红钢笔纵式填写。n 常规体温 每日测试二次 （ 7AM、 3PM） 。n 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸 四次 ，次日后体温正常者改常规测试。n 发热病人 每 4小时 测试一次。如病人体温在 38 以下者， 11PM和 3AM酌情免试。 体温正常后连测三次，再改常规测试。体 温 单 n 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。n 血压、体重的记录：按 医嘱 或者 护理常规 测量 ， 每周至少一次 。 入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用 “ 平车 ” 或 “ 卧床 ” 表示 。n 总出入量的记录：将 24小时各入量、出量 项目 综合后 填写于该栏目的相应格内。n 入院、出院、手术等在 42 线下 顶格 书写，占 一个空格。
