1、公路工程质量监督申请书工程质量监督站：重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路 工程项目业已具备开工条件。按照国务院建设工程质量管理条例 、交通部公路工程质量监督规定和重庆市公路工程质量监督实施细则 的有关规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件） ，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。附件一：工程概况及主要数量表附件二：工程项目相关文件及资料申请单位： （公章）年 月 日申请单位通信地址：邮政编码： 联 系 人： 联系电话：注：本申请书由工程项目建设单位在申请开工报告的之前填写，送重庆市交通委员会基本建设工程质量监督站办理监督手续。附件一：工 程 概 况 表（表一）工程名称 重庆市双桥区
2、双北中路延伸段（建新支路）道路建设依据 （项目立项、工可、初步设计及施工图设计审查批复文件）工程地点主要控制点工程概算 建安投资建设单位 项目负责人及电话设计单位 （多家需附页） 项目负责人及电话 （多家需附页）施工单位 （多家需附页） 项目负责人及电话 （多家需附页）监理单位 （多家需附页） 项目负责人及电话 （多家需附页）计划开工日期 计划竣工日期工程概况公路等级标准二级、路线长度?米、起止点名称及桩号?、车道数量 4 车道、路基宽度 32 米、设计时速 60km/h、设计最小平曲线半径?米（?处） 、最大纵坡?特大桥梁？米/？座（不同结构类型的特大型桥梁单独列出，包括其桥梁结构形式、桥跨
3、布置等） ，大桥?米?座，中小桥？米/？座；特长隧道？米/？座，长隧道？米/？座，中短隧道？米/？座；路基填方?万立方米，挖方?万立方米，涵洞?座，路面结构形式及工程量沥青混凝土路面结构形式，?。互通立交设置？处（具体地点） ，其他 通廊?座，雨、污排水，人行道。附件一： 桥梁、隧道统计表（表二）序号标段施工单位桥隧名称起止里程桩号长度（m）桥梁类型桥跨布置，上部和下部结构型式1注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档； 2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。附件一： 涵洞、通道统计表（表三）序号 标段 施工单位 里程桩号 结构型式、孔径 长
4、度（m） 备注123456注：报备时，需向质量监督室提供电子文档。附件二： 施工单位（标段）划分一览表（表四）序号 标段 单位名称 起止里程桩号 里程（km）备注1注：报备时，需向质量监督室提供电子文档； 附件二： 参建单位主要人员（负责人）通讯录（表五）公司名称 标段 姓名 职务 联系电话注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；附件二： 监理人员登记表（表六）工程名称： 重庆市双桥区双钱西路（白新路）道路工程 监理单位名称：重庆锦程工程咨询有限公司（盖章） 监理范围：_ _序号 姓名监理职务 职称 专业持部监理工程师证类别及证书编号持省监理工程师证类别及证书编号持部、省培训证及证书编号持
5、其它监理证（类别、证书编号）1 敖钢 总监 工程 师道路与桥梁JGZ0734842 JGJ09267062 刘荣 生 现场监理 工程 师道路与桥梁质监站现场监理培训证1注:1、 “监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围 .及第 X 监理办。2、 “持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证3、 “持其他监理证”：必须注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或 XX 省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；4、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档； 附件二： 施工单位项目经理部管理及技术人员登记（表七）工程名称：双环路天星大桥工程 标段（桩号）： K1+700-K2+290 施工单位名称:(盖章) 序号 姓名 职务 职称 专业 学历 持资格证及证书编号1234567注：1、项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员） 、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。2、持证类别：为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证书编号等；3、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档；
