1、第三部分 工程质量验评及隐蔽工程检查证（由施工单位印制）1、分项工程质量检验评定表 铁程检012、分部工程质量检验评定表 铁程检023、工程质量检验评定统计表 铁程检034、一九 年度优质工程审核表 铁程检045、一般工程检查证 路基基底 铁程检05水源井 铁程检06铺轨前路基完成情况 铁程检07附：路基高程及宽度实测与设计对照表 铁程检07 附给（排）水管路安装及水压试验情况表 铁程检08桥梁涵洞基础坑完成情况表 铁程检09沉井沉箱封底前完成情况表 铁程检10桥梁墩台中线、水平、跨度情况表 铁程检11钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸表 铁程检12桥梁架设情况表 铁程检13钢筋布置表 铁
2、程检14隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞表 铁程检15建筑物防水层及泄水设备表 铁程检16房屋或其他建筑物工程地基表 铁程检17地下电缆的埋设情况 铁程检18通信电线路回线测定表 铁程检19地线的埋设情况表 铁程检20通信电缆电气特性表 铁程检21主变压器安装技术检查证 铁程检22牵引变压器安装技术检查证（一）（二） 铁程检236、特大桥及复杂桥梁工程检查证 明挖基础基坑检查表 铁程检24打桩基础基坑检查表 铁程检25钻孔桩基础基坑检查表 铁程检26管柱基础基坑检查表 铁程检27钢筋安装检查表 铁程检28模板安装检查表 铁程检29滑动模板施工前检查表 铁程检30钢梁支座压浆前检查表 铁程检31预
3、应力钢筋混凝土梁假设检查表 铁程检32管柱内钻岩/钻孔桩孔内灌注水下混凝土前检查表 铁程检33筑岛沉井刃脚灌注砼前检查表 铁程检34沉井接高检查表 铁程检35沉井基础封底前检查表 铁程检36钢围令制造、拼装检查表 铁程检37钢围令下沉检查表 铁程检38先张法预应力钢筋混凝土管柱制造验收表 铁程检39底节钢沉井制造及拼装检查表 铁程检40浮运钢沉井起吊下水前检查表 铁程检41浮运钢沉井接高检查表 铁程检427、设备安装检查证设备开箱检查证词 铁程检43设备安装检查证 铁程检44设备基础隐蔽工程检查证 铁程检45信集团设备基础检查证 铁程检468、单位工程质量检验评定表 铁程检47编号：铁程检01
4、分项工程质量检验评定表单位工程名称： 预算号： 第 次检验里程： 部位： 检验工程量：序号 检验项目 质量情况 评定等级分项工程质量检验实测记录检查点（处、件）偏差值实测项目容许偏差值序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10优良率 %评定等级施工单位： 负责人：检查工程师： 制表人： 年 月 日监理工程师（或监察工程师）意见：签字： 年 月 日注：按验标中的“铁路 工程 质量验评范围表” 规定项目填写。编号：铁程检02分部工程质量检验评定表单位工程名称： 预算号： 第 次检验里程： 部位： 检验工程量：序号 分项工程名称 评定等级 附 注共检验分项工程 项，其中 优良 项， 优 良率 %
5、评定意见评定等级施工单位： 负责人：检查工程师： 制表人： 年 月 日监理工程师（或监察工程师）意见：签字： 年 月 日注：分项工程名称按验标中的“铁路工程质量验评范围表”规定项目填写。工 程 检 查 证编号：铁程检05检查路基基底（检查路堤陡坡地基地下水泄水处理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底 处理及填石路堤高填方的基底处理等）铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点； 检查日期： 年 月 日自 至 一段原地面及地 质情况以及处理办法如下：经检查认为决定：附件1、 主管工程师： 年 月 日2、 施工负责人： 年 月 日3、 检查工程师： 年 月 日监理或监察工程师： 年
6、月 日工 程 检 查 证编号：铁程检06检查水源井铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日水源井用途为 检查结果如下：1、井的口径及构造情况2、井管深度为 米，钻井孔径为 米，其深度为 米，井筒刃楼标高为米。3、施工时发现的地质及地下水情况4、井管种类及其总长度5、进水管安装位置、种类及长度6、吸水管底阀之机能7、井管外侧填塞物之种类及数量8、井底填塞情况9、涌水实验：静水位：动水位：涌水量：10、水质分析及化验：根据以上检查认为：主管工程师： 年 月 日施工负责人： 年 月 日检查工程师： 年 月 日监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查
7、证编号：铁程检07检查铺轨前路基完成情况铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期： 年 月 日1、路基面设计宽度 米，其出入如下；在直线上出入 mm 至 mm。延 长 km。在曲线上出入 mm 至 mm。延 长 km。2、路基面路肩及平整情况3、路基边坡情况（坡度、坡面平整情况）4、边沟、天沟及其他泄水设备的情况5、修筑路基的施工方法6、路基压实情况7、纵断面修整后与设计的出入（沉落 计算在内）不超出 cm。8、取土坑情况9、弃土坑情况10、其他情况决定：附件：路基水平及宽度实测与设计对照表主管工程师： 年 月 日施工负责人： 年 月 日检查工程师： 年 月
8、日监理或监察工程师： 年 月 日路基高程及宽度实测与设计对照表编号：铁程检07 附路基设计宽度（cm）路基实测宽度（cm）误差（cm）路肩设计标高（m）路基实测标高（m）误差施工里程左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右技术主管： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师：年 月 日工 程 检 查 证编号：铁程检08检查给排水管路安装及水压试验等情况铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期： 年 月 日管路种类 管路长度 米，管径 毫米。接头用 填塞， 检查结果如下：1、管路自 至 一段基础种类为 ，基础深度 米，基底地质及地下水情况2、管路的排列情
9、况3、管路的接头情况4、管路的固定装置情况5、水管配件性能的检查结果为 ：制水阀排气阀排泥设备排水栓其他配件6、水压试验结果为：工作压力 （千帕）， 试验时压力为 （千帕）， 试验结果为 （千帕），压力降至 （千帕） 时所需时间为 分 钟，管路泄水情况 ，根据以上 检查认为决定：主管工程师： 施工负责人： 检查工程师：监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证编号：铁程检09检查桥梁涵洞基础坑完成情况铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期： 年 月 日种类及跨度 河流名称（墩台编号） 工程基坑检查结果如下：1、基坑挖至标高 米。2、坑底土壤为 ，根据钻挖（试挖）之结果，此土壤在坑底下尚有 米，再下为 层。3、地下最低水位 米，坑中水在 年 月 日开始排水 时标高为 米，排水措施 。4、打入基底木桩（钢筋混凝土 桩）断面 cm，共 根， 桩顶截断处标高 m。5、打入木（钢）板桩围堰断面 cm，长度 m，围堰顶部标高 m，并打入直径 cm 之导桩，长 度 m，打入平均深度 为 m，排水 ，依据基底土质及条件其允 许应力为 千帕，计算最大压力：由于主力所发生者为 千帕，由于主力及附加力所 发 生者为 千帕，以及决定附件：打桩记录主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师：年 月 日
