1、路 基 土 层 质 量 检 验 表C1合同号：检验日期 施工单位高程（m） 击实试验 压实度（% ）桩号 层次测 点编 号左 右实测压实厚度（cm） 上 次 本 次实测干密度（ g/cm3）实测含水量（% ） （g/cm 3） （ %） 要 求 检 验 结 果123456123456123456承包商签字、日期 监理签字、日期注：附压实度记录表（D-5/D-6/D-8）土 方 路 基 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表C2合同号： 工程部位（ 桩 号 、 墩 台 号 、 孔 号 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项
2、次 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分1 压实度（%） 按附录 B 检查测4 处/2000m 2 302 弯沉（0.01mm） 不大于设计计算值 按附录检查 153 纵断高程（mm） +10， -15 4 断面 /200m 104 中线偏位（mm） 50 4 点 /200m 105 宽度（mm） 不小于设计值 4 处 /200m 106 平整度（mm） 15 4 处3 尺/200m 157 横坡（%） 0.5 4 个断面/200m 58 边坡 不陡于设计值 4 处 /200m 5合 计 100外观鉴定 减分质量
3、保证资料 减分工程质量等级 得分注：附压实度记录（D-5/D-6/D-8） 、测量记录（D-80） 、弯沉测定记录（D-53） 。检测人员意见检测人员：监理工程师意见监理工程师：检验： 记录： 复核： 年 月 日锥 、 护 坡 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表C3合同号： 工程部位（ 桩 号 、 墩 台 号 、 孔 号 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项次 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分1 砂浆强度（MPa） 在合格标准内
4、按附录 F 检查 302 顶面高程（mm） 50 3 点 /50m 153 表面平整度 （mm） 30 3 处 /50m 104 坡度 不陡于设计 3 处 /50m 105 厚度（mm） 不小于设计 3 处/100 m 256 底面高程（mm） 50 3 点 /50m 10合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分工程质量等级 得分注：附砂浆强度记录（D-45） 、测量记录（D-80） 。检测人员意见检测人员：监理工程师意见监理工程师：检验： 记录： 复核： 年 月 日加 筋 挡 土 墙 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表C4合同号： 工程部位（ 桩 号 、 墩 台 号 、 孔 号
5、 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项次 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分路堤式 +50，-1001墙顶平面位置（） 路肩式 503 处/20m 25路堤式 502墙顶高程（） 路肩式 303 点/20m 203 墙面竖直度或坡度（） +0.5%H 及+501%H 及100 2 处/20m 254 面板缝宽（） 10 5 条/20m 105 墙面平整度（） 15 3 处/20m 20合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分工程质量等
6、级 得分注：附测量记录（D-80） 。检测人员意见检测人员：监理工程师意见监理工程师：检验： 记录： 复核： 年 月 日浆 砌 砌 体 和 混 凝 土 挡 土 墙 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表C5合同号： 工程部位（ 桩 号 、 墩 台 号 、 孔 号 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分1 砂浆或混凝土强度（MPa） 在合格标准 内 按附录 F 或附录 D 检查 30浆砌挡土墙 502平面
7、位置（mm） 混凝土挡土墙 303 点/20m 15浆砌挡土墙 203顶面高程（mm） 混凝土挡土墙 101 点/20m 154 断面尺寸（mm） 不小于设计 2 个断面/20m 205 底面高程（mm） 50 1 点/20m 10块石 20片石 30平面平整度（mm） 混凝土103 处/20m 10合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分工程质量等级 得分注：附测量记录（D-80） 、水泥混凝土（砂浆）强度记录（D-45） 。检测人员意见检测人员：监理工程师意见监理工程师：检验： 记录： 复核： 年 月 日路 肩 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表C6合同号： 工程部位（ 桩
8、号 、 墩 台 号 、 孔 号 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分1 压实度（%） 不小于设计值 按附录 B 检查2 处/200m 30土路肩 202 平整度（） 硬路肩102 处4 尺/200m203 横坡（%） 1.0 2 处/200m 204 宽度（） 不小于设计值 2 处/200m 30合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分工程质量等级 得分注：附 压实度记录（D-5/D-6/D-8）检
9、测人员意见检测人员：监理工程师意见监理工程师：检验： 记录： 复核： 年 月 日路 缘 石 铺 设 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表C7合同号： 工程部位（ 桩 号 、 墩 台 号 、 孔 号 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分1 直顺度（mm） 15 4 处/200m 402 相邻两块高差 （mm） 3 4 处/200m 253 相邻两块缝宽 （mm） 3 4 处/200m 154 顶面高程
10、（mm） 10 4 处/200m 20合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分工程质量等级 得分注：附测量记录（D-80）检测人员意见检测人员：监理工程师意见监理工程师：检验： 记录： 复核： 年 月 日浆 砌 排 水 沟 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表C8合同号： 工程部位（ 桩 号 、 墩 台 号 、 孔 号 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分1 砂浆强度 （MPa） 在合格标准内
11、 按附录 F 检查 302 轴线偏位（） 50 5 点/200m 103 沟底高程（） 50 5 点/200m 154 墙面直顺度（） 或坡度 30 或不陡于设 计 2 点/200m 105 断面尺寸（） 30 2 点/200m 156 铺砌厚度（） 不小于设计 2 点/200m 107 基础垫层宽、厚（） 不小于设计 2 点/200m 10合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分工程质量等级 得分注：附砂浆强度试验记录（D-45） 、测量记录（D-80） 。 检测人员意见检测人员：监理工程师意见监理工程师：检验： 记录： 复核： 年 月 日土 沟 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定
12、 表C9合同号： 工程部位（ 桩 号 、 墩 台 号 、 孔 号 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分1 沟底纵坡（%） 符合设计 4 点/200m 302 断面尺寸（） 不小于设计 2 点/200m 303 边坡坡度 不 陡 于 设 计 2 处/200m 204 边棱直顺度（） 50 2 处/200m 20合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分工程质量等级 得分注： 检测人员意见检测人员：监理工
13、程师意见监理工程师：注：附测量记录表 D-80检验： 记录： 复核： 年 月 日开 挖 基 坑 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表C10合同号： 工程部位（ 桩 号 、 墩 台 号 、 孔 号 ）： 分部工程名称：建设项目： 施工单位： 监理单位： 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值合格率（%） 规定分 实得分1 基坑底实际标高（m）2 基坑平面长（m）3 基坑平面宽（m）4 基坑承载力（MPa）5 基坑土质6 地下水情况7 排水设备及排水情况合 计 100外观鉴定 减分质量保证资料 减分工程质量等级 得分注：附测量记录（D-80） 。 检测人员意见检测人员：监理工程师意见监理工程师：检验： 记录： 复核： 年 月 日
