附件四 上海市创业投资引导基金申请机构登记表.doc

附件 2:上海市创业投资引导基金参股创业投资企业申请机构登记表申请机构名称（管理机构）普通合伙人名称基金名称（创业投资企业）拟成立基金规模管理机构注册地址管理机构法人代表/负责人及联系方式管理机构股东及持股比例普通合伙人股东及持股比例姓名： 职务： 办公电话：手机： 传真： 电子邮件：管理机构联系人/联系方式通信地址：曾受托管理资金数量、分别规模及累计规模投资领域和资金（按认缴）比例：拟组建基金投资策略 投资阶段和资金（按认缴）比例：已投资创投项目情况累计项目数量： 累计投资金额：累计项目数量： 累计投资金额：数量比例： 金额比例已投资初创期科技型中小企业情况 获得后续增值融资项目数备案情况 申请机构是否在政府主管部门备案且处于年检有效期限内是 否 负责人签名： 创业投资机构盖章