1、1附件 1：合肥市创新型企业认定申 报 书企业名称( 盖 章 )： 县区科技主管部门： 申请日期： 年 月 日合肥市科学技术局制二一七年十月2填 写 要 求申报书涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属材料等，请企业认真如实填写。填写要求如下：1、指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。2、填表用语简洁明了，数据详实、准确。3、表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无” 。4、各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。5、本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如营业执照、审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供
2、的相关复印件可一并装订附上。6、各种数据的统计截止日期为 2017 年 6 月 30 日。7、企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。3承 诺 书经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。企业法定代表人（签字）： 企业（盖章）： 年 月 日4一、企业基本情况企业名称通讯地址电子邮件法人代表 联系电话 传 真联系人 联系电话 手 机企业内是否设立研发机构是否 研发机构名称部门负责人 联系电话 手 机企业资产总额 （万元） 企业固定资产 （万元）高级职称技术人员数（含博士学位） （人）企业职工总数 （人）中
3、级职称技术人员数（含硕士学位） （人）高级职称技术人员数（含博士学位） （人）科技人员总数 （人）中级职称技术人员数（含硕士学位） （人）是否开展股权与分红激励：是 否 股权分红激励备案时间是否参加重大科技创新活动：是 否 活动名称与时间：企业获评定的驰名商标、著名商标情况机构名称 时间 认定机构通过国家或省市认定的实验室、博士后流动工作站及其它各类研发机构获得的有关质量保证、环境等体系认证情况二、企业开展科技创新工作情况5（一）财务指标及研发经费投入情况2015 年 2016 年 2017 年上半年企业销售收入（万元） 研发经费投入（万元） 研发投入占销售总收入比例% 企业净利润总额（万元）
4、 填写说明：财务报表不含下属法人企业的合并报表。（二）企业自主知识产权状况1、企业近三年获得自主知识产权情况（2015-2017 年 6 月）序号 名称 类型 授权年份 授权号 应用阶段12345填写说明：（1）请将企业获得授权的有效专利全部列出（国外专利请注明） ，并按时间逆序排列； （2）专利类型请按“A 实用新型、 B 软件著作权、C 外观设计、D 发明、E 国防、F 植物新品种、G 国家新药、H 集成电路布图设计专有权、I 国家级农作物品种、J 国家一级中药保护品种”依次列出；（3）专利应用阶段请按“A 规模化生产、B 小批量生产、C 试生产、D 其他”进行选择。2、近三年获国家或省、市级科技进步奖、技术发明奖和自然科学奖等情况（2015-2017 年 6 月）序号 获奖年份 获奖项目名称 奖励等级 授奖部门1233、近三年参与制定的国际、国家、行业标准情况（2015-2017 年 6 月）序号 年份 标准类型 标准名称 标准号 参与程度6123填写说明：（1）请将企业参与制定的标准全部列出，并按时间逆序排列； （2）标准类型请按“A 国际标准、 B 国家标准、C 行业标准”依次列出；（ 3）参与程度类型请按“A 主持、B 参与”依次列出。三、县（市）区、开发区科技主管部门审核意见负责人（签字）： 县（市）区、开发区科技主管部门（盖章）： 年 月 日
