第 1 页 共 3 页北京师范大学“江海自强”学生境外交流专项基金申请表姓 名 性 别民 族 政 治 面 貌院 系 专 业年 级 学 号宿 舍 生 源 地手 机 身 份 证 号申 请 大 学 电 子 邮 箱家庭地址家庭人均月收入 家庭人 口 家庭收入来源个人申请书（不少于 500 字，包含家庭、学习、实践、公益等情况）：第 2 页 共 3 页申请留学目的国家/地区： 计划留学时间：学习期限： （ ）周 一学期 一学年申请经费金额约： 一万 三万 五万院系意见：学生是否申请国家助学贷款: 是 否学生是否获得过社会类相关助学金资助: 是 否 如果是，请列出：院系负责人签字及公章： 年 月 日学生资助管理中心意见： 是否经过学校学生资助管理中心困难认定困难等级： 特困 普困学生资助管理中心签字及公章： 年 月 日经费批复意见：同意批复 _万 用于资助学生在外的国际旅费和生活费。负责人签字及公章： 年 月 日备注：此表请务必正反面打印第 3 页 共 3 页“江海自强”学生境外交流专项基金申请预算表申请者： 申请学校： 留学期限：经费类型 申请额度（人民币 元）测算依据 拟资助金额（由资助方填写）国际旅费市内交通费住宿伙食教材费体检费学费其他特殊说明合计本人签字日期：
