1、附件 1：科技成果登记表（应用技术类科技成果）广西科技成果登记材料卷内目录项目名称：成果登记号：序号 文件编号 责 任 者 文 件 材 料 题 名 日 期页次 备注广西科技成果登记表 12科 技 成 果 登 记 表（应用技术类科技成果）成果名称:第一完成单位：（盖章）研究起始日期：年月研究终止日期：年月推荐单位：（盖章）批准登记单位：广西壮族自治区科学技术厅批 准 登 记 号 ： 批准登记日期：年月日中华人民共和国科学技术部制定国家统计局批准2019 年中华人民共和国统计法第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完
2、整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。表 号：CG002制表机关：科学技术部批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018196 号有效期至：2021 年 12 月3科 技 成 果 登 记 表（应用技术类科技成果）一、成果概况1成果名称 2关键词 新技术 新工艺 新产品 新材料 新装备农业、生物新品种 矿产新品种 其他应用技术国际标准 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准3 成 果 体 现 形 式 （ 单选 ） 标准号 标准名称4成果属性 原始性创新 国外引进消化吸收创新 国内技术二次开发5成果所处阶段 初期阶段 中期阶段 成熟应用阶段6
3、成果水平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 国内一般 未评价7合作形式 独立研究 与企业合作 与院校合作 与研究院所合作与国（境）外合作 其他 8学科分类 9中图分类 10战略性新兴产业 （单选）节能环保 新一代信息技术 生物 高端装备制造 新能源 新材料 新能源汽车11所属高新技术领域 （单选）电子信息 先进制造 航空航天 现代交通 生物医药与医疗器械新材料 新能源与节能 环境保护 地球、空间与海洋 核应用技术现代农业12成果主要应用行业 （单选）农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、燃气及水生产和供应业 建筑业 批发和零售业 交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业 信息传输、软
4、件和信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业 科学研究和技术服务业 水利、环境和公共设施管理业 居民服务、修理和其他服务业 教育 卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业 公共管理、社会保障和社会组织 国际组织二、立项情况国家科技计划十三五计划：科技重大专项 自然科学基金 重点基础研究发展计划（ 973 计划） 高技术研究发展计划（863 计划） 科技支撑计划 科技基础条件平台以往计划：星火计划 火炬计划 国家重点新产品计划 国家软科学研究计划 国际科技合作专项 国家重点实验室 国家工程技术研究中心 科技型中小企业技术创新基金 重大科学仪器设备开发专项 科技基础性工作专项 国家野外科学研究
5、观测台站 农业科技成果转化资金 科技富民强县专项行动计划 科研院所技术开发研究专项资金 国际热核聚变实验堆（ITER）计划专项 其他国家科技计划1课题来源 （单选）部门计划 地方计划 部门基金 地方基金 民间基金 国际合作 横向委托 自选 其他2课题来源单位3课题立项名称 4课题立项编号 5经费实际投入额（万元） 地方投入总计 国家投入 部门投入合计 省 级投 入 地 级投 入 县 级投 入基 金投 入自 有资 金银 行贷 款国 外资 金其他4（续表）三、评价情况1评价方式 鉴定 验收 行业准入 自然科学基金结题 知识产权 机构评价2评价单位 3评价日期 4评价报告编号 四、知识产权状况1知识
6、产权形式 发明专利 实用新型专利 外观设计专利 软件著作权 其他2专利状况 未申请专利 已受理专利 已授权专利3已受理专利项数4已授权专利项数专利号 名称5已授权专利情况专利申请号 名称6已受理专利情况软件著作权登记号 软件著作权名称7获得软件著作权情况 五、成果转移转化情况1应用状态 产业化应用 小批量或小范围应用 试用 应用后停用 未应用2. 应用效果 落后技术、工艺、装备的替代 进口替代 填补国内空白 降低成本自我转化 合作转化 技术转让与许可 3转化方式 合作转化方式 技术服务 合作开发 技术入股 完成人创业4. 转移途径 协议定价 挂牌交易 技术拍卖 其他收入 净利润 实交税金 出口
7、创汇 节约资金5自我转化效益(万元) 6合作转化收入(万元) 其中：技术入股股权折价(万元)7技术转让与许可收入(万元) 其中，知识产权技术转让收入(万元)8已转让单位数(个)9. 转化的政府支持 纳入政府计划 进入政府采购 得到转化财政经费支持 享受政府税收优惠 军民融合 没有支持10.本单位转化政策支持 设立转化机构 纳入绩效考评 与职称评定挂钩 与个人收入分配挂钩 未设立转化机构未出台转化政策11. 转化的奖励和报酬 未实施转化收益奖励和报酬 未完全实施转化收益奖励和报酬 完全实施转化收益奖励和报酬12. 项目研发人员状态 项目组存在 项目组解散 横向兼职 自主创业5（续表）资金问题 拨
8、款未到位 贷款困难 无资金渠道 协议终止 其他技术问题 技术过时 成熟度不够 成套性差 引进技术冲击 其他市场问题 进口产品冲击 新产品替代 与市场要求不吻合 市场信息不灵 其他管理问题 管理原因 经营原因 其他13未应用的主要原因（单选）政策因素 产业政策调整 技术政策调整 金融信贷政策 进出口政策 其他资金问题 拨款未到位 贷款困难 无资金渠道 协议终止 其他技术问题 技术过时 成熟度不够 成套性差 引进技术冲击 其他市场问题 进口产品冲击 新产品替代 与市场要求不吻合 市场信息不灵 其他管理问题 管理原因 经营原因 其他14停用的主要原因（单选）政策因素 产业政策调整 技术政策调整 金融
9、信贷政策 进出口政策 其他六、成果转化需求1转化需求意向 近期内有转化需求 近期内无转化需求2转化意向与范围 可国（境）内外转让 仅限国（境）外转让 仅限国内转让 不转让3拟采取的转化方式 合作研发 技术转让 技术许可 技术入股 创业融资 股权融资 其他： 4成果转化联系人 电话5电子邮箱6（续表）七、成果完成单位情况（此栏涉及到的知识产权问题由填报单位负责）第一完成单位名称（ 须 与 公 章 一 致 ）组织机构代码 -统一社会信用代码 通讯地址 邮政编码 网址 传真 单位联系人 电话电子邮箱 独立科研机构 大专院校 医疗机构 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限
10、公司 私营企业 个体经营 港、澳、台商投资企业 外商投资企业 其他企业企业科研机构转制型企业 是 否 公有制企业 非公有制企业单位属性 其他所在省市 上级主管单位 成果合作完成单位情况 序号 单 位 名 称 （ 须 与 公 章 一致 ）通讯地址 邮政编码 联系人 联系人电话7填写内容要求： 课题来源与背景；技术原理及性能指标；技术的创造性与先进性；技术的成熟程度，适用范围和安全性；应用情况及存在的问题； 历年获奖情况；成果简介要向社会公开，请不要填写商业秘密内容。成 果 简 介（不少于 500 字，不超过 2000 字）8成果完成人员名单（此表涉及到的知识产权问题由填报单位负责）序号 姓名 性
11、别 出生年月 技术职称 文化程度 是否留学 归国 工作单位 对成果创造性贡献说明：按贡献大小排序填写（如表格空间不够，可另附纸）。其中：职称：按专业技术职称分别填写。如完成人具有院士资格，加填院士，并写明是中科院院士还是工程院院士。文化程度：按博士研究生、硕士研究生、本科、大专、中专、其他分别填写。是否留学归国：按“是”、“否”填写。工作单位：按本成果研发期间完成人所属的工作单位填写。对成果创造性贡献：根据完成人在成果研发过程中发挥的主要作用、做出的主要贡献填写，不超过 100 字。9评价委员会名单评价委员会职务 姓名 性别 工作单位 所学专业 从事专业 技术职称说明： 指在以验收、评价形式对
12、本成果进行评价过程中发挥咨询、评价作用的专家委员会的成员。以结题、知识产权、行业准入形式登记的项目可不填此表。其中：评价委员会职务：按在评价委员会中担任的职务 主任委员、副主任委员、委员择一填写。工作单位：指本成果评价期间专家所在工作单位。所学专业：指专家个人获得最高学历学习期间的专业。从事专业：指专家在现工作单位从事的专业。职称：按专家专业技术职称分别填写。如评价专家具有院士资格，加填院士，并写明是中科院院士还是工程院院士。10相 关 要 求 及 填 表 说 明一、登记依据科技成果登记工作依据中华人民共和国统计法进行。同时，为及时、准确地掌握国家科技计划成果情况，促进国家科技计划成果的推广应
13、用及产业化，维护国家安全和利益，请严格执行科学技术部 2000 年 12 月7 日科技成果登记办法 （国科发计字2000542 号） 、2003 年 6 月 18 日关于加强国家科技计划成果管理的暂行规定 （国科发计字2003196 号）的要求， “执行各级、各类科技计划（含专项）产生的科技成果应当登记” 。二、登记目的通过科技成果登记，对科技成果进行统计工作，掌握科研院所、大专院校、企业以及医疗机构的科学研究与试验发展成果应用状况，避免重复立项，为科技成果转化服务，为科技宏观管理服务。三、登记原则科技成果完成单位应是独立的法人单位，根据属地化原则或行业管理原则向科技管理机构提出申请，不得重复
14、申请。两个或两个以上单位共同完成的科技成果，由科技成果第一完成单位牵头申请登记。四、登记范围通过鉴定、验收、行业准入、评估等方式评价或已获得知识产权，并且不涉及国家秘密的应用技术成果应当申请登记。凡涉及国家秘密的科技成果，按照国家科技保密的有关规定进行管理。五、登记条件1.登记材料规范、完整；2.在技术上具有创造性，并已实际应用，具有广泛的推广价值和一定的社会效益或经济效益的应用技术成果。六、填报要求1.登记表必须加盖第一完成单位公章和推荐单位公章。2.要按填写说明的规定认真填报。所填报内容原则上可以向社会公开，涉及商业秘密的请酌情填报。3.数字用阿拉伯数字，文字用汉字。4.填报时，如果数字为“0” ，须填“0” ；如某项指标值不详，填“” 。七、材料要求1.卷内目录填写1）成果登记申报材料的序号、文件题名按附表所列顺序填写。2）文件编号：指验收证书或有关文件的文号。3）责任者：指技术材料、文件的撰写单位。4）日期：材料签署的日期。5）页次：指每份技术材料和有关文件的起始页码，但最后一份材料需标出起始和结束页码，例如：在一项申报材料中共有 2 份材料，第 1 份共 10 页，第 2 份共 10 页， 相应的页次分别为 1、1120。 2.登记材料应规范、完整。材料文件必须打印，规格为标准 A4，将卷内目录作为整套材料的封面，按卷内目录序号整理材料，用纤维线绳按竖装的方式装订成册。
