1、 出口 肉禽 饲养场备案申请表 申请企业： 申请日期： 备案申请 年度考核 加工企业 名称 地址 企业法人 法人代码 联系电话 企业规模 年 屠宰能力： 万 羽；年生产能力 吨 ；年出口能力 吨 申请备案 /年度考核的养殖场名单 养殖场名称 见附表 指派专职兽医 职称 联系电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 加工厂声明： 本厂 自觉 遵守 出口禽肉及其制品检验检疫要求（试行） 的 规定，对上述养殖场 实施 “五统一 ”管理，对养殖 过程 的疫病控制、用药用料等进行技术指导和监督管理， 严格做好收购原料自检自控，保证 出口肉禽安全卫生质量 。 企业法人签名： 日期： 年 月 日 （企
2、业盖章） 养殖场名称 负责人 电话 详细场址 防疫合格证号码 与加工 企业 关系 养殖场专职兽医 专业资格水平 联系电话 技术人员 专业资格水平 联系电话 养殖场情况 建场时间 占地面积（亩） 建筑面积（ m2） 肉 禽种类 禽舍数 每舍容量（羽） 年产量 （ 万 羽、吨 ） 出口 供应 量 （ 万 羽、吨 ） 饲养员数 养殖场照片 大门照片（可另附页） 禽舍照片（可另附页） 生活区照片（可另附页） 水域照片（可另附页） 饲料库照片（可另附页） 药品库照片（可另附页） 消毒设施照片（可另附页） 所有药品（包括消毒药）名录、成分、来源 饲料、添加剂名录、成分、来源 免疫程序及所用疫苗名录、来源
3、养殖场声明 上述各项填报内容真实。本场保证自觉接受签定合同的 加工企业 的“五统一管理” 和检验检疫机构的监督管理，严格遵守相关规定， 认真落实动物卫生防疫制度和饲养管理制度，严格做好疫病防制和药残控制，保证供宰禽安全卫生质量。 发生重大疫病和安全卫生问题及时报告 。 如果违规，自愿接受处罚。 养殖场负责人（签章） 年 月 日 考核组意见 考核意见： 考核人签名： 年 月 日 隶属海关初审意见 审核意见： （公章） 负责人签字： 年 月 日 直属海关审核意见 书面审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 分管科室意见： 负责人签名： 年 月 日 处领导审批意见： 负责人签名： 年 月 日 出口
4、备案饲养场基本兽医卫生要求（试行） 一、备案饲养场须配备经出口禽肉生产加工企业培训、 考核的专职或兼职兽医。必要时，当地检验检疫机构应指导 和帮助企业配备兽医，甚至提供技术支持。 二、具有健全的兽医卫生防疫制度、饲养管理制度及管 理手册。 三、同一备案饲养场内不得同时饲养水禽、其他禽类和 猪等动物。 四、备案饲养场周围 1000 米范围内无其他禽类饲养场、 动物医院、畜禽交易市场和屠宰场。 五、备案饲养场周围设有围墙或围栏，各禽舍须封闭隔 离饲 养。 六、在过去 90 天内，饲养场及其半径 50 公里范围内未 爆发禽流感、新城疫。 七、场区整洁，生产区和生活区严格分开，生产区内设 置有饲料加工
5、及存放区、活禽出场隔离检疫区、育雏区、兽 医室、病死禽隔离处理区、粪便处理区和独立的种禽引进隔 离区等，不同功能区分开，布局合理。 八、场区各出入口处设置与门同宽、长 3 5 米、深 10 15 厘米的车辆消毒池及喷雾消毒设施。人行通道设有消毒 - 9 - 池或消毒垫。 九、备案饲养场严禁使用国家或进口国禁止使用的疫苗、 兽药和消毒药。 十、所用饲料及饲料添加剂不含 违禁药物，符合农业部、 国家质检总局和进口国关于出口食用动物饲料的规定。 十一、一旦发生病、死禽现象（无论数量多少），应及时 采取隔离防疫措施，并在病死禽隔离处理区内进行剖检，发 现有疫病迹象时，应立即通知当地检验检疫部门现场采样送 实验室检测。 十二、场区具有与生产相配套的粪便、污水处理设施。
