1、 1 不稳定性心绞痛 介入治疗 临床路径 （ 2009 年 版） 一、不稳定性心绞痛 介入治疗 临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为 不稳定性心绞痛（ ICD-10： I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 -心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年）， 不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南 1.临床 发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息
2、或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图 ST段压低或抬高 0.1mV ，或 T波倒置 0.2mV， 胸痛缓解后 ST-T 变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达 到 心肌梗死诊断水平。 4.临床类型： （ 1）初发心绞痛：病程在 1 个月内新发生的心绞痛 ，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在 III 级以上。 （ 2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近 1 个月2 内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级 CCS I-IV至少增加 1 级，或至少达到 III 级）。 （ 3）静息心绞痛：心绞痛发生在
3、休息或安静状态 ,发作持续时间通常在 20 分钟以上。 （ 4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病 24小时后至1 个月内发生的心绞痛。 （ 5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示 ST段一过性抬高，多数 患者可 自行缓解 ，仅有 少数可演变为心肌梗死。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南 -心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年）， 不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华 医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南 1.危险度分层：根据 TIMI 风险评分或患者
4、心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）或冠状动3 脉旁路移植术（ CABG）。 （ 1） PCI：有下列情况时，可于 2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病 变适合 PCI 者，实施 PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作； 心肌标志物升高（ TNT 或 TNI）； 新出现的 ST 段明显压低； 心力衰
5、竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流； 血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48 小时内进行早期有创治疗。 （ 2） CABG：对于左主干病变、 3支血管病变或累及前降支的 2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血 运重建前血流动力学不稳定的患者 ,可应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为
6、 7-10 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： I20.0/20.1/20.9 不稳定性心绞痛疾病编码。 4 2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响 第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估） 0-3 天。 1.必 需 的检查项目： （ 1）血常规 +血型、尿常规 +酮体、 大 便常规 +潜血； （ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 3）胸片 、心电图、 超声心动图。 2.
7、根据患者具体情况可查： （ 1）血气分析、脑钠肽、 D-二聚体、血沉、 C-反应蛋白或高敏 C-反应蛋白； （ 2） 24 小时动态心电图 、 心脏负荷试验； （ 3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。 （七）选择用药。 1.双重抗 血小板药物：常规联用阿司匹林 +氯吡格雷。对 拟行介 入治 疗的中 、高危 患者， 可考 虑静脉 应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。 2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子5 拮抗剂等。 （ 1）受体阻滞剂：无禁忌证者 24 小时内常规口服。 （ 2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后
8、可改为硝酸酯类药物口服。 （ 3）钙拮抗剂：对使用足量受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充 血时，可静脉注射吗啡。 5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。 6.调脂药物：早期应用他汀类药物 。 7.血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在 24小时内口服。不能耐受者可选用 ARB治疗。 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）手术日为入院第 0-7 天（如需要进行手术）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方式：冠状动
9、脉造影支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。 4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测 、6 心电图 、 穿刺部位的检查。 6.必要时，介入术后住重症监护病房。 7.介入术后第 1 天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查： 大 便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。 （九）术后住院恢复 3-5 天，必须复查的检查项目。 1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 2.继续严密观察穿刺部位出
10、血、渗血情况。 （十）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。 4.无其他需要继续住院的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2.等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。 3.病情危重。 4.出现严重并发症。 7 二、不稳定性心绞痛 介入治疗 临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 不稳定性心绞痛（ ICD-10： I20.0/20.1/20.9） 行 冠状动脉内支架置入术（ ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日
11、期： 年 月 日 标准住院日 7-14 天 发病 时间： 年 月 日 时 分 到 达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科（ 0 10 分钟） 到达急诊科（ 0 30 分钟） 主 要 诊 疗 活 动 完成 病史采集 与体格检查 描记 “18 导联 ” 心电图 ， 评价初始 18 导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（ 有禁忌除外 ） 开始常规治疗（参见 不稳定性心绞痛 诊断与常规治疗） 心血管 内科 专科 医师 急 会诊 迅速危险分层 ， 评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定 急诊冠脉造影及血运重建（直接 PCI和急诊 CABG）治疗 方案 对于在急诊科
12、未行早期有创治疗者， 尽快将患者 转 入 CCU 继续治疗 ，再次评估早期血运重建 的 必要性及风险 重 点 医 嘱 长期医嘱 : 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 临时医嘱 : 描记 “18 导联 ” 心电图 ，胸片 血清心肌 损伤 标志物测定 血常规 +血型 尿常规 +镜检 便常规 +潜血 血脂 、 血糖 、肝肾功能、 电解质 凝血 功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他 特殊医嘱 长期医嘱 : 不稳定性心绞痛 护理常规 一 级护理或特级护理 记 24 小时出入量 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 镇静止痛：吗啡 （酌情） 静脉滴注硝酸甘油 主要
13、护理 工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理 “ 入院手续 ” 等工作 静脉取血 不 稳定性心绞痛 护理常规 特级护理 病情 变异 记录 无 有， 原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 8 时间 到达急诊科（ 0 60 分钟） 住院第 1 天 （ CCU） 主 要 诊 疗 活 动 对需要进行 “ 急诊冠造和血运重建 ”治疗的 高危 患者： 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署 “ 手术知情同意书 ” 行 “ 急诊冠造和血运重建 ” 治疗 术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷） 术前水化 （ 肾功能不全者 ） 维持 合适的血压、心率、心功能和重
14、要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） 手术后将患者转入 CCU 或外科恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量 、呼吸 、 药物反应 等 情况 观察穿刺点及周围情况 ； 观察有无心电图变化 ； 检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查 房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染 （必要时） 对于在急诊科未行早期有创治疗者， 再次 危险分层 ,评价手术必要性及风险 ，对于中、高危患者应在入院后 12-48 小时内完成冠脉造影和血运重建 重 点 医 嘱 长期医嘱
15、 : 不稳定性心绞痛 护理常规 一 级护理或特级护理 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 记 24 小时出入量 镇静止痛：吗啡 （酌情） 静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗 临时医嘱 ： 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物 （阿斯匹林 +氯吡格雷） 长期医嘱 : 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或 LVEF 0.40、高血压或糖尿病者，应在 24 小时内口服。不能
16、耐受者可选用 ARB 治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 2-8 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌 情） 临时医嘱 : 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁胸片、 床旁超声心动图 主要 护理 工作 不稳定性心绞痛 护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 病情 变异 记录 无 有， 原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 9 时间 住院第 2 天 （ CCU） 住院第 3 天 (CCU) 主 要 诊 疗 工 作 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心
17、电图变化 监测 有无血色素下降 及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：评估治疗效果 ，修订诊疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房： 评价心功能 完成上级医师查房 和病程 记录 继续和调整药物 治疗 确定患者是否可以转出 CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家 2-24 小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察 24-48 小时后出院。 转出者完 成转科记录 重 点 医 嘱 长期医
18、嘱 : 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI 或 ARB 治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 2-8 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱 : 心电图 心肌损伤标志物 长期医嘱 : 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使 用） ACEI 或 ARB 治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 2-8
19、天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱 : 心电图 心肌损伤标志物 主要 护理 工作 配合急救和 诊 疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的 康复和锻炼 配合稳定患者由 CCU 转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出 CCU：办理转出 CCU 事项 如果患者不能转出 CCU：记录原因 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 10 时间 住院第 4-6 天 （普通病房第 1-3 天） 住院第 7-9 天 （普通病房第 2-5 天） 住院第 8-14 天 （出
20、院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成 “ 转科记录 ” 完成上级医师查房记录 血运重建术（ PCI 或 CABG）患者术后 治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估 ， 包括PCI、 CABG 完成择期 PCI 心功能再评价 治疗效果 、预后和出院 评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教 如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将 “ 出院总结 ” 交给患者 如果患者不能出院，请在 “ 病程记录 ” 中说
21、明原因和继续治疗 二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱 : 不稳定性心绞痛护理常规 二 级护理 床旁活动 低盐低脂 普食 受体 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI 或 ARB 治疗 （酌情） 口服硝酸 酯 类药物 阿司匹林 +氯 吡 格雷联用 术后应用低分子肝素 2-8 天 调脂治疗：他汀类 药物 钙拮抗剂（酌情） 长期医嘱 : 不稳定性心绞痛护理常规 二 级护理 室内或室外活动 低盐低脂 普食 受体 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI 或 ARB 治疗 （酌情） 口服硝酸 酯 类药物 阿司匹林 +氯 吡 格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱： 心电图 心
22、脏超声 胸片 肝肾功能、电解质 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 出院医嘱 : 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、 ACEI、钙拮 抗剂等 定期复查 主要 护理 工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层 ， 指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二 级预防教育 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助患者办理出院手续、交费等事项 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
