1、患者安全文化南方医科大学珠江医院 李 漓副主任护师2010-3-主要内容n 患者安全文化的定义n 有效安全文化的要素n 安全事件报告制度n 质量改进与患者安全n 根本原因分析n 失效模式效应分析n 落实患者安全目标n 输血查对n 预防跌倒n 预防压疮n 什么是患者安全 ?n 首先，不要伤害First, do no harm. n 病人接受医疗服务时没有发生意外损伤Patient safety is freedom from accidental injury while receiving healthcare services. n 当今的医疗安全：不仅仅是没有差错和事故Safety in
2、health care today: more than just freedom from errors and accidentsn 广义：医疗系统保护病人的能力和责任Broadened Focus: System competence and accountability to protect the patient人非圣贤孰能无过To Err is human.Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system M. Washington, DC: National Academy Press,
3、2000.预防医疗错误 唯一最大的障碍 是 “惩罚 犯错误的人 ”The single greatest impediment to error prevention in the medical industry is “that we punish people for making mistakes.”Dr. Lucian LeapeProfessor, Harvard School of Public HealthTestimony before Congress on Health Care Quality Improvementn 85/15 法则n85%工作流程问题与出错的系统有
4、关n 15%流程问题为员工可控或与个体行为有关n 容易犯错是人的天性n 我们不能改变人的天性n 我们能够改变人们工作的系统“ 瑞士奶酪 ” 模型HazardsLossesDEFENCES, BARRIERS AND SAFEGUARDSJames Reason 1997什么是患者安全文化 ?n 患者安全文化作为组织文化的分支，特指医疗机构内有关患者安全的价值观和信念n 护理领域的患者安全文化指的是护士 对患者安全共同的价值观、信念和行为准则Feng X, Bobay K, Weiss M. Patient safety culture in nursing: a dimensional con
5、cept analysis. J Adv Nurs, 2008, 63(3): 310-319. 有效安全文化的要素知情文化Informed Culture安全文化Safety Culture报告文化Reporting Culture公正文化Just Culture学习文化Learning Culture灵活文化Flexible CultureBased on Reason (1997) The Components of Safety Culture医院患者安全文化 评 估 (n=472)n 55.8%的护理人员对科室患者安全评分为 “优秀 ”(16.2%)或 “很好 ”(39.6%)n 7
6、3.9%在过去 12个月里未报告 1起事件n 组织学习与持续改进、管理者促进安全的期望与行动、科室内团队合作 3个维度为多数科室优势领域n 人员配置、对错误的非惩罚性反应、科室间协作、事件报告频率 4个维度为多数科室有待改进领域李漓 , 刘雪琴 . 护理人员对医院患者安全文化的评估分析 . 中华护理杂志 ,2009, 44(4): 304-307.患者安全事件报告制度n 我院于 2007年初建立 不良事件 (Adverse Event) 报告制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则n 凡病人住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关的、非正常的意外事件时，均应及时报告n 2008年 9月将报告范围由 “不良事件 ”调整为所有 “事件 (Event)” n 包括任何类型差错、错误、意外、事故或偏差，不论是否导致伤害
