1、重症病人营养指南解读- 2009 ASPEN/SCCM 李维勤南京大学医学院南京军区总医院 SICUCrit Care Med 2009； 37（ 5）： 1757 1761背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括： 2019加拿大指南、 2019ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了 307篇相关文献 危重病人的概念：需要在内科 ICU或外科 ICU治疗 2 3天以上的，不含临时观察者 由 ASPEN与 SCCM联合指定推荐等级和证据分类2009 ASPEN/SCCM特点p 对指南有 更加 明确的定位：不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候
2、在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐p 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进p 肠内营养实施和监测的细节更明确p 进一步缩小了 PN的使用空间一、关于 开始肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（ E 级） ： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过 EN方式进行营养支持治疗（ C 级）3、 对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN（ B 级） 注释：营养评估更适合 ICU实际情况4、应当在入 ICU后最初 24 - 48小时内早期开始肠内营
3、养（ C 级），应当在 48 - 72小时内达到喂养目标（ E 级）5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（ E 级）注释：氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血血压稳定，但乳酸 2mmol/L,暂停肠内营养6、对于 ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（ B 级）7、 ICU中可进行经胃或经小肠喂养： 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（ C 级） 如果反复因胃残余量过多终止
4、肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（ E 级）注释：误吸高风险： 胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人二、什么时候开始 PN？1、 如果在入住 ICU的最初 7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（ C 级）对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人， 应当在住院 7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（ E 级）2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（ C 级）注释：与当前我国实践最大的差异！3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN
5、：如果病人存在营养不良，应在术前 5-7天开始 PN，并持续到术后（ B 级）术后即刻不应开始 PN，而应推迟 5-7天（如果仍无法进行EN）（ B 级）4、 疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 7天 时才应当开始 PN（ B 级）三、关于肠内营养的剂量1、应当在开始进行营养支持治疗时明确、应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义的目标（定义为能量需求）（为能量需求）（ C 级）级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确个体能量需求的判断欠准确
