1、2015年困难气道协会关于成人预期外的困难气管插管管理的指南,新疆生产建设兵团第一师医院麻醉科主任浙江大学附属第一医院麻醉科援疆专家张德林,The Royal Free Hospital-180 Years,Barnet Hospital-170 Years,Chase Farm Hospital-130 Years,DAS 困难气道插管指南,人为因素,2015年的指南认为:困难气道管理的复杂性不能被提炼成一个简单的方案如果团队的系统有缺陷，最好的指南指导最好的麻醉团队，仍然需要努力做到最好。 演练任何方案要在紧急情况下高效执行，所有成员须参与演练并熟练撑握流程。演练培养非技术能力，提高重症监
2、护和创伤团队效率领导力团队协调沟通了解各自作用,人为因素,在麻醉师和麻醉助手之间的结构化交流可以帮助麻醉准备和处理困难气道。在每个病人麻醉前，讨论如何制定处理困难气道的计划，并检查可能获得的适当的工具。每个计划结束时报告失败，有利于采用更好气道策略。,术前评估和计划,明确了术前潜在的问题，气道管理才是最安全的。常规术前评估：A.识别可能导致困难面罩通气、声门上工具放置置入、气管插管或经颈前径路急救过程出理困难的因素。困难气道的预测不是完全可靠的，应在team brief 和sign-in阶段讨论。B. 误吸风险的评估计划是气道管理一个关键的内容。禁食：减少胃内容物的容积。药物：减少胃内容物的p
3、H值。鼻胃管：减少严重的胃排空延迟或肠梗阻的患者胃内容物。,A计划：面罩通气和气管内插管,体位及预给氧,体位： 颈部屈曲、头部寰椎关节伸展,即“嗅物”位。预给氧和呼吸暂停技术维持氧供所有的病人都应该在诱导前先给氧去氮最后的呼气未氧浓度达到0.87-0.9没有缺氧的呼吸暂停时间（desaturation）呼吸暂停开始到外周毛细血管氧饱和度=90%的值。在健康成人，呼吸室内空气时1-2分钟，预给氧时可延长至8分钟,诱导剂,反复插管时确保病人的足够的麻醉浓度很重要根据病人的临床条件选择诱导剂丙泊酚比其他的诱导药能更好的抑制喉反射,神经肌肉阻滞剂：,如果插管是困难的，没有充分的神经肌肉松弛剂，不要做进
4、一步的尝试。司可林：优点：快速起效。缺点： 肌颤增加氧耗，缩短呼吸暂停时间 罗库溴铵：1.2毫克/Kg，起效速度和插管的条件是相当的。sugammadex（环糊精）对罗库溴铵作用的快速拮抗(16mg/kg ),面罩通气,麻醉诱导后面罩给100%纯氧。 如果遇到困难,调整气道位置并行开放气道操作 托下颌，提颏口和鼻咽通气道四手的技术(应该使用两个人或压控机械通气)“嗅物位”的增加咽部空间，改善面罩通气麻醉深度不够或神经肌肉松弛不完全增加面罩通气困难。,环状软骨按压及选择喉镜,环状软骨按压： 保护呼吸道免受污染 延长脱氧时间 返流时，立即应用环状软骨按压喉镜的选择影响了气管插管成功的机会可视喉镜可
5、以提供更良好的视野，是目前临床实践的首选。,气管导管的选择,根据其外科手术性质选择气管导管更小的管子更容易插入。在灼状软上的“受阻”是导管斜面面向左时容易发生的事件。通过反时针旋转改变斜面的方向来克服,喉镜检查,每次操作都应该在最优的条件下进行，因反复的喉镜检查和插管与不良事件发生有关和发展CICO的风险相关。遇到困难，不管麻醉医师的经验水平，应及早呼叫帮助。如果插管困难，重复同样的操作没有什么意义，除非有什么条件可以改变成功的机会。病人的体位，插管装置或喉镜片，管芯，神经肌肉松弛剂的深度，以及麻醉医师的调整。喉镜检查的数量应该限制在3次。第四次操作应该由有经验的同事来承担。,喉外操纵、使用探
6、条或管芯,按压环状软骨麻醉医师：右手麻醉助手：向后，向上和向右的压力（backward, upward, and rightward pressure,BURP）探条：当直接喉镜检查发现Cormack-Lehane 分级2 以下应用。盲目插入与创伤相关，不推荐Cormack-Lehane 分级3 以上应用。受阻信号提示探条遇到小支气管，注意呼吸道穿孔和损伤的风险。0.8N的力量就会导致气道损伤。,气管插管确认,一旦气管插管成功，必须确认导管的位置。视觉确认：管子在声带之间，双侧胸部膨张。听诊：双上肺，呼末CO2金标准：连续的呼末CO2波形呼出CO2缺失提示肺通气失败：食道插管;完全气道堵塞(完
7、全的支气管痉挛)。纤维镜检查B超检查。,B计划：维持氧合作用与SAD插入,声门上工具的选择和放置,插管的困难并不总是可以预测的，麻醉之前应该有一个备用计划。麻醉诱导之前决定是否应用SAD急救患者临床状况装置性能操作者的经验NAP4确定了第二代SAD在气道急救中的潜在优势，建议所有医院SAD应当配备：常规使用和气道急救应用。所有的麻醉师应该接受培训并能立即得到第二代SAD,环状软骨按压和SAD置入,环状软骨按压减少咽下空间，但防碍的SAD置入，如果喉镜检查困难，在执行A计划时不应按压环状软骨在没有反流情况下，在插入SAD时不应按压。,第二代SAD,用于气道急救的SAD的理想特性：首次放置可靠高密
8、封压力胃肠与呼吸道隔离与纤维光镜引导气管插管的相容性好目前应用较多的型号：i-gel (Intersurgical, Wokingham, UK), TheProsealLMA (PLMA; Teleflex Medical Europe Ltd, Athlone, Ireland),the LMA Supreme (SLMA; Teleflex Medical Ltd) 。,限制置入尝试的次数,反复尝试插入SAD可能增加气道创伤可能会延迟麻醉医师宣告失败延迟采用另一种技术来维持氧供成功的放置多发生在第一次尝试Cook TM 报告第一次尝试插入PLMA的成功是84.5%，在第四次尝试中下降到3
9、6%。Theiler LG 报告第三次插入尝试总体成功率达到5%。Goldmann等报道 仅4 .2%的工具可用第三、第四次。推荐最多尝试插入SAD三次;前两次优先选择第二代SAD，另一次尝试选择另一种型号。尝试包括改变SAD的大小。如果三次尝试后仍没有建立有效的氧供，实施C计划。,成功的SAD置入装置和有效的氧供建立,停下来思考：唤醒病人;尝试用光纤维光镜通过SAD来插管;应用SAD继续进行手术;气管造口术或环甲膜切开术影响决策因素：病人的因素，手术的紧急性，操作者的技术基本原则：维持氧供尽量减少误吸的风险,苏醒病人,如果手术不紧急，考虑最安全的选择，就是唤醒病人。手术可能会被推迟，清醒插管
10、继续手术区域麻醉下继续手术。将病人唤醒是不合适的，此时应考虑其他方案？重症急诊,通过SAD气管插管,通过SAD气管插管条件：病情稳定可以通过SAD供氧麻醉医生进行过技术培训限制呼吸道的干预次数是安全气道管理的核心原则不易反复通过SAD进行插管盲探法与潜在的严重不良后果有关需要反复插入才能成功，第一次成功的成功率低(即使是SAD)证明使用光纤引导技术在气道困难的病人中是有益的,应用声门上设备进行手术,高风险选择为特殊的临床情况或有危及病人生命的情况应有上级医生在场指导。已经几次不成功的插管尝试已造成气道损伤情况恶化：手术过程中SAD可能会移位，反流，气道肿胀。知道气管插管失败了，救援的手段是有限
11、的。,进行气管切开术或环甲膜切开术,少数情况下，即使有可能通过SAD通气，气管造口术或环甲膜切开术保护气道可能是适当的。,C计划：面罩通气的最后尝试,CICO, cant intubate cant oxygenate; SAD, supraglottic airwaydevice,C方案 面罩通气的最后尝试,如果在通过SAD插管三次尝试之后还没成功，直接进行C计划。在计划A和B期间，已经确定进行面罩通气难易，但在插管和置入SAD后有气道创伤，情况会有所改变。如果面罩通气能够给予足够的氧供，完全拮抗肌松，苏醒病人。如果面罩通气不能维持氧供，在缺氧发展之前确保完全肌松，提供一个不进行D计划的最后
12、一次机会。在CICO的情况下，sugammadex用于拮抗神经肌肉剂,D计划的关键点,CICO, cant intubate cant oxygenate,方案D:紧急颈前通道建立,当用气管插管，面罩通气，SAD控制气道都失败后，应采用CICO如果不迅速处理，大脑缺氧和死亡就会发生NAP4报告紧急CICO问题：决策延迟：在环甲膜切开进展延迟，知识差距：不了解如何使用工具系统故障：特殊装置不能使用还有技术上的失败：在气道中放置套管失败,CICO技能培训,定期训练包括技术层面和非技术层面加强技能的掌握和熟悉程度，包括决策制定、具体方案、准备和实际操作等。在紧急时认知能力和动作技能下降，反复的练习和
13、预演可提高成功率、改善患者转归。环甲膜切开术可以用手术刀来进行或穿刺技术。麻醉师必须掌握并定期训练手术刀技术以避免技能消退。,手术刀环甲膜切开术优点,在紧急情况下保护气道最快速和最可靠的方法。带袖状套囊的气管导管保护呼吸道防止误吸呼气提供安全的通路允许较低压力通气允许呼未二氧化碳监测。,手术刀环甲膜切开术步骤,头部后仰识别环甲膜切开皮肤和环甲膜，插入套囊的气管导管。要求：完善的肌松使用SAD、紧密的面罩，或者鼻塞通过上呼吸道给氧,“与喉握手”,喉握手是用非惯用手进行的，识别舌骨和甲状椎板拇指和中指稳定喉结，从颈部向下移动到用食指触摸的环甲膜。,“喉部握手”,由Levitan公司所描述的被推荐为
14、第一步。,操作成功的关键,标准化的操作步骤工具的正确并迅速使用。手术体位手的稳定性,工具,10号手术刀片：宽度与气管导管相同。探条。气管导管：带袖状套囊，大小为6.0毫米,手术刀环甲膜切开步骤,环甲膜穿刺技术,2004年的指南推荐插管技术的理由：麻醉医师插管徒手操作比手术刀更熟悉。认为使用手术刀可能会延迟决策，选择插管技术可以加快早期干预。窄孔插管技术的局限性只有通过高压气源才能通气，但这会导致严重的气压伤。高压通气设备可能不会在所有的地方都可以得到，大多数麻醉师都不经常使用。导管容易扭曲、位置不当或导管移位而致通气失败,术后管理和随访,应在手术结束时进行讨论困难气道的相关问题以及术后管理口头
15、交接并记录气道管理计划尽早识别相关并发症并进行及时处理困难插管和气道损伤之间关系密切困难插管时咽和食道是最易部位，但诊断很困难。50%的患者发生气胸，纵膈气肿，或手术引起的肺气肿气道贯通伤后的纵隔炎死亡率很高三重疼痛(严重的喉咙痛，深部颈痛，胸痛），吞咽困难，吞咽疼痛，发烧,和捻发音。临床交流也十分重要，包括麻醉医师和患者的交流、麻醉医师和临床医师的交流等，可改善患者转归。,建议,标准化管理计划可以应用于各个医院，不同抢救团队不太可能遇到不熟悉的技术和设备。指南是针对意料之外的困难气道，不能立即找到有经验的外科医生，因此，所有的麻醉师都必须有能力进行环甲膜切开术。执行该指南并不排除根据当地实际
16、情况制定计划。需要培训并保持不同气道管理的技能，如可视喉镜与环甲膜切开术。,总结,强调困难气道的判断和报告气管插管失败的计划应诱导前的Briefing讨论，特别是紧急手术。强调评估、准备、体位，预充氧，维持氧合。尽量减少呼吸道介入的创伤，建议限制气道干预次数。使用探条或通过SAD的盲探技术已被可视化或纤维光镜引导气管插管所取代。第二代SAD具有优点并得到推荐，手术刀切开环甲膜是首先推荐的抢救技术，所有麻醉师都应该使用并定期训练。,困难气道技术演练,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,谢谢大家！,
