1、中国脑血管病一级预防指南2015,神经内科 赵爱社,疾病三级预防概念,一级预防：又称病因预防或初级预防，主要是针对致病因子（或危险因子）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。二级预防：又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，它是发病期所进行的阻止疾病进展、防止蔓延或缓解发展的主要措施。三级预防：主要为对症治疗。防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移。预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者通过康复医疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力。,重在预防,尽管近年来脑血管诊疗技术已有很大进展上工不治已病，治未病 扁鹊见蔡桓公启示,卒中危险因素,分为可干预与不可干预年龄和
2、性别是两个不可干预的危险因素随着年龄增长，卒中危险因素持续增加，55岁以后每10年卒中危险增加1倍。总体上看，发病率男性高于女性。另外不可干预因素：种族和家族遗传性,脑血管病一级预防指南2015,2005年2010年2015年较2010年指南增加了偏头痛、遗传因素和首次脑卒中风险的评估与预警3部分新内容。,高血压,脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压与脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性，血压越高，脑中风风险越高。2010年高血压防治指南：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmhg，卒中相对危险增加49%，
3、舒张压每增加5mmhg,卒中发病的相对危险增加46%.,高血压,治疗目标：提高控制率以减少脑卒中收缩压、舒张压同等重要，重点收缩压的达标健康生活方式非常重要，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压病药物治疗。,高血压,高血压伴有糖尿病或肾病患者，ACCORD研究长期随访结果显示：强化血压控制（小于120mmhg)较标准控制（小于140mmhg)降低脑卒中风险更加显著，但经后续大样本人群研究发现，强化降压对控制脑卒中风险并无额外受益。若能有效降压，各类降压药物均可推荐。药物基因组学可能对抗高血压个体化选择用药预防脑卒
4、中有所助益。,高血压,家庭自测血压可以在患者的日常生活环境下，提供长时间测量数据和日常血压变异数据，便于推广、重复性强、应积极推荐。最近几项前瞻性研究荟萃分析：家庭自测血压对脑血管疾病发病率及死亡率的预测价值优于诊室血压。,推荐意见：,定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当治疗和随诊。30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量（I A)。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压病药物治疗。中度以上高血压患者应除改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续合理的药物治疗， (I A)。,推荐意见,普通高血压患者应降至140/
5、90mmhg以下；伴有糖尿病和肾病患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。（I A)老年人（65)收缩压可根据具体情况降至150mmhg(I A)，正常高值血压（120-139/80-89mmhg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗。（1 A),卒中一级预防,心房颤动,调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以增加脑卒中风险的4-5倍。心房颤动患者应采用脑卒中危险分层作为抗拴策略的依据。CHADS2量表、CHA2DS2-VASc量表、HAS-BLED量表（出血危险分层）。,心房颤动,前期临床试验肯定了华法林抗凝治疗对于对于心房颤动患者脑卒中发生风险的价值
6、。新版房颤管理指南推荐了3种口服抗凝用于非瓣膜性心房颤动的脑卒中预防： 1.直接凝血酶抑制剂：达比加群 2.Xa因子直接抑制剂：利伐沙班及阿哌沙班。 研究认为：疗效优于华法林，出血风险低于华法林。优点：1)可固定剂量给药，使用方便，无需监测抗凝活性，2)与药物和食物相互作用少，3)安全性良好。,心房颤动,抗血小板药物对心房纤颤患者预防心源性脑卒中的作用虽不如抗凝剂，但仍优于安慰剂。ACTIVE-A试验结果显示不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件（脑卒中、心肌梗塞、栓塞和血管性死亡）的发生率降低了11%，脑卒中发生率降低了28%。,心房
7、颤动,左心耳封堵术评价: 预防效果不劣于华法林组。,推荐意见 （心房颤动）,40岁以上成人应定期体检。应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗拴治疗。瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分2分且出血风险较低人群，建议长期.口服华法林治疗（1 A）,推荐意见,非瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分2分且出血风险较低患者，建议长期).口服抗凝治疗（1 级推荐），可选择华法林。有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂（B级证据）。非瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分1分且出血风险较低患者，可不
8、选择抗拴治疗，也可选择抗凝或阿司匹林片治疗（III级推荐，C级证据）。 CHA2DS2-VASc评分0分，不需要抗拴治疗（II级推荐，B级证据）对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术（III级推荐，B级证据）,血脂异常（推荐意见）,40岁以上男性和绝经后女性应每年进行血脂检查，脑卒中高危人群建议定期（6个月）检测血脂（1级推荐）。血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定（I级推荐）,血脂异常（推荐意见）,血脂异常伴高血压、糖尿病、心
9、血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式及他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/L)以下或使LDL-C水平比基线时下降30-40%（1 A）对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝他类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险作用尚未得到证实(III C)。可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用。（B) 可以考虑将贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实（III
10、 C)。,无症状颈动脉狭窄,无症状颈动脉狭窄患者的患者的颈动脉内膜切除术（CEA)试验已经得出了一致性结论：尽管手术降低了同侧脑卒中和总体脑卒中的发生率，但绝对获益较小（每年1%），围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率超过2.7-3.1%时，手术获益被并发症抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状颈动脉狭窄患者是最适当的方法。仅脑卒中高危患者（男性、狭窄70%、预期寿命5年）在围手术期并发症发生率3%的医院方可考虑实行颈动脉内膜切除术。,症状颈动脉狭无窄,血管内支架成形术（CAS)对于CEA手术高危患者的研究（SAPPHIRE)显示在手术有高风险的人群中，行CAS患者术后30d内死亡、脑卒中和
11、心肌梗死的总死亡率比CEA组略低。术后1年的主要终点事件发生率在发生率在CAS和CEA两组分别为12.2%和20.1%。非劣性检验结果证实，CAS在治疗那些CEA手术高危患者时效果不劣于CEA.,症状颈动脉狭无窄推荐意见,建议无症状颈动脉狭窄患者每日服永阿司匹林和他汀类药物，筛查其它可治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式(I C)脑卒中高危患者（狭窄70%），在有条件的医院（3%）可以考虑行CEA(II级推荐，A级证据）。行CEA 的患者，如无禁忌症，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（I级推荐，C级证据）对慎重选择的无症状颈动脉狭窄（狭窄70%），在有条件的医院可以考虑行预防性
12、CAS（III级推荐，B级证据)对于无症状颈动脉狭窄50%的患者，建议定期超声随访。,饮食与营养,每日饮食种类应多样化，使能量和营养摄入趋于合理：水果、蔬菜、低脂奶制品及脂肪含量较低的均衡食谱（I，A）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。盐6g/L。，钾4.7g/L.地中海饮食（不限制热量？）,地中海饮食,地中海饮食泛指希腊、法国、西班牙和意大利南部等处地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食可以减少心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低中风和记忆力减退风险。地中海饮食代指：有利于健康的、简单、清淡以
13、及富含营养的饮食。,缺乏身体活动,身体活动可降低脑卒中风险，且不受性别或年龄的影响。 推荐意见：1.应选择适合自己的体力活动来降低脑卒中风险（I B)，中老年人和高血压患者应考虑心脏应激检查。2.健康成人每周至少3-4次，每次至少持续40min中等或中等以上强度有氧运动（II B),卒中一级预防,饮酒过量,酒精消耗量与卒中的危险度之间有一种J形关系。饮酒量：戒酒、1dink/d、1-2dink/d，2-5dink/d，大于5dink/d五个等级。每天1dink/d总体卒中和缺血性卒中风险均降低，大于5dink/d缺血和出血性卒中风险均升高，1-2dink/d仅使缺血性卒中发生降低28%。经换算
14、，男性每日饮酒量高度白酒不超过1两，啤酒不超过640ml,葡萄酒不超过200ml(女性减半）。不饮酒者不提倡用少量饮酒方法预防心脑血管病。不提倡大量饮酒，饮酒应适度。酒精含量25g,女性减量。,高同型半胱氨酸,大量研究结果均支持高Hcy与动脉粥样硬化疾病存在联系。推荐意见普通人群应同通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类高血压病伴有高Hcy，在治疗高血压同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险（II B),其它,口服避孕药绝经后激素替代睡眠呼吸紊乱、高凝状态炎症和感染,阿司匹林用于脑卒中的一级预防,不推荐阿司匹林用于脑血管病低危人群的脑卒中一级预防（A级证据）对于无其他明确危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病的患者（定义为踝肱指数0.99），不推荐（B)在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6-10%）的个体，可以使用。对高危10%，使用是合理的，获益大于风险。（II A)可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者首次脑卒中的发生，但不适于严重肾病患者（4或5期）。,新增,偏头痛遗传因素首次脑卒中风险评估与预警,谢谢大家聆听！,
