1、,一例肠梗阻病例护理查房,肠梗阻简介,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。,病因和分类,（一）按梗阻原因分类1 机械性肠梗阻系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见原因：1 肠外因素（如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫）2 肠壁因素（肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形）3 肠腔内因素（异物、蛔虫梗阻、粪块或胆石堵塞）2 动力性肠梗阻分为麻痹性与痉挛性，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性多见：多
2、发生在腹腔手术后，腹部创伤或弥漫性腹膜炎，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。痉挛性肠梗阻可发生在急性肠炎、肠功能紊乱或慢性铅中毒病人、,病因和分类,3 血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔无阻塞，但肠内容物停止运行。可迅速继发肠坏死。4 假性肠梗阻无明显病因、属慢性疾病，也可能是遗传疾病。表现有反复发作的肠梗阻症状，假性肠梗阻的治疗主要是非手术治疗、仅在并发穿孔、坏死等情况才进行手术处理。,（二 ） 按肠壁血运有无障碍分类,1 单纯性肠梗阻 ：仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍2 绞窄性肠梗阻 ：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔
3、栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血、引起肠坏死、穿孔。,（三）（四）,三 按梗阻部位分类：高位（空肠）梗阻，低位小肠（回肠）和结肠梗阻四 按梗阻程度分类： 完全性和不完全性肠梗阻。慢性不完全性是单纯肠梗阻急性完全性肠梗阻多为绞窄性。,病理生理,（一）局部变化（二）全身变化1 水电解质紊乱和酸碱失衡：高位肠梗阻出现的大量呕吐更易出现脱水，同时丢大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱中毒；低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒。2 血容量下降 ：肠膨胀可影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔内，如有肠绞窄则丢失大量血浆和血液。肠梗阻时蛋白质分解增多，
4、肝合成蛋白的能力下降等，都可加剧血浆蛋白的减少和血容量下降。3 休克：严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒可引起休克。肠坏死、穿孔发生腹膜炎时，全身中毒症状严重，可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克。4 呼吸和心脏功能障碍：肠膨胀时腹压增高、横膈上升、影响肺内气体交换、腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱，腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，心排出量减少。,临床表现,（一）不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但共同的临床表现即：腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排便排气。（二）体征：单纯性肠梗阻早期无明显变化，晚期出现：唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱。绞窄性肠
5、梗阻可出现全身中毒及休克。腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕波动。肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊：单纯性肠梗阻有轻度压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性肠梗阻，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻的表现。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。,辅助检查 诊断,辅助检查1 化验检查 2 X 线检查诊断1 是否肠梗阻2 是那种类型的肠梗阻3 是什么原因引起的肠梗阻,治疗,1 基础疗法 1 胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一 2 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 3 抗感染 4 其他治疗：腹胀影响肺的功能
6、，病人易吸氧。为减轻胃肠道蠕动可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量。止痛剂的应用应遵循急腹症治疗原则。,治疗,手术治疗1 单纯解除肠梗阻的手术2 肠段切除术3 肠短路吻合术4 肠造口或肠外置术,病例介绍,入院记录姓名：张建德、性别：男 年龄：60岁 婚姻：已婚、民族：汉族 职业：农民 入院时间：2018-07-05主诉：脐周胀痛不适伴肛门停止排气排便4天余现病史：患者于入院前4天余无明显诱因出现脐周胀痛，无肩背部放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，肛门停止排气、排便，无头晕、头痛、胸闷、气短等症状，遂来我院急诊科会诊，我科医师会诊后以“肠梗阻”收住入院，患者神志清、精神尚可，无头晕、头痛等不
7、适，睡眠欠佳，大便未解，小便正常，近期体重无明显增减。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病，否认有外伤史、肝炎结核病史、传染病史、药物过敏史。个人史：籍贯甘肃、已婚、否认家族遗传病史。,体格检查,体格检查：T 36.9 P 78次/分R 20次/分 BP 131/63mmHg 身高：170cm 体重 56kg专科情况：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，全腹软，未触及包块，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱3次/分，双下肢无水肿。辅助检查：CT结果未出。,患者入院基本状况,患者2018-07-05入院时带入胃肠减压，深度55
8、cm，引流通畅、引出物为胃内容物，入院后给予入院宣教，ADL评分95分（洗澡0分）Brande评分21分，（活动能力3分、营养摄取能力3分）跌倒危险因素评分10分（静脉输液10分），管道滑脱危险因素评分2分，健康教育在入院宣教、基本知识、药物指导、饮食指导四个方面给予指导，患者及家属表示了解，并愿意配合。,患者入院基本状况,患者入院后医嘱给予二级护理，禁食水，测血压脉搏4/日，电脑监测血糖3/日，给予抗炎、补液、抑酸等对症支持治疗，NS50ml+生长抑素0.6mg以2.0ml/h外周静脉持续泵入.7.6日给予一般灌肠两次，自解灌肠液2次，未解大便，肛门排气恢复。,患者入院后血标本结果回报,患者
9、7.6日血标本检验结果回报：血生化检验结果回报：直接胆红素7.0umol/L，尿素7.85mmol/L，BUN101血常规检验结果回报：平均血红蛋白含量：32.9P9 中性粒细胞百分比83.5%,患者现存、潜在护理问题,患者现存问题：腹胀、舒适度改变、知识缺乏、活动无耐力、自理能力缺陷、营养失调低于机体需要量患者潜在护理问题：有导管滑脱的危险,现存护理问题的护理措施,1 护理问题：腹胀 护理目标：患者腹胀症状减轻 护理措施：1 遵医嘱给予肥皂水一般灌肠后，患者肛门 排气恢复。 2 遵医嘱持续胃肠减压（胃肠减压吸出胃肠内积液积气，可降低胃肠道内的压力和膨胀程度，改善肠壁血液循环，同时减少肠内细菌
10、和毒素，有利于改善局部和全身情况）在胃肠减压期间，做好胃管护理，密切观察并记录引流液的颜色、性状及量。（如发现抽搐血液时，要考虑有绞窄性肠梗阻的可能） 护理评价：患者腹胀症状较入院时有所改善。,现存护理问题的护理措施,2 护理问题： 舒适度改变 护理目标： 患者舒适度有所改善 护理措施：1 做入院宣教，改善患者的焦虑状态 2 保持床单位的整洁，创造良好的病房环境 3 协助患者取舒适的卧位 护理评价：患者较入院时，舒适度有所改善,现存护理问题的护理措施,3 护理问题： 知识缺乏 护理目标： 患者及家属知晓病情基本情况 护理措施： 针对患者症状，诊断给患者及家属做基本 的疾病知识宣教 护理评价：患
11、者及家属能基本了解疾病知识并能够积极 配合治疗及护理各项工作。,现存护理问题的护理措施,4 护理问题：自理能力缺陷 护理目标： 患者及家属能够积极配合各项工作 护理措施：1 针对病情，做相对应的健康宣教 2 督促患者床上翻身活动 3协助患者下床活动 4按时评估ADL量表，针对患者不可自理的 项目，给予对应的措施。 护理评价：患者及家属能够很好的配合各项工作,现存护理问题的护理措施,5 护理问题：营养失调低于机体需要量 护理目标： 预防水、电解质紊乱 护理措施：1 遵医嘱给予对应的补液治疗 2 保持静脉通路的通畅 3 密切关注患者的生命体征变化及出入量 护理评价：患者未发生水、电解质紊乱,潜在护理问题的护理措施,护理问题： 有导管滑脱的危险 护理目标： 患者未发生非计划性拔管 护理措施： 1 建立管道滑脱危险因素评分 2 做导管管理健康宣教 3 妥善固定导管 护理评价： 患者未发生非计划性拔管,肠梗阻潜在并发症,急性弥漫性腹膜炎、水、电解质及酸碱平衡紊乱、失液性或感染性休克、腹腔脓肿、肠瘘。,谢谢大家,
