1、中国2型糖尿病口服药治疗策略-2017版新指南解读,15年来CDS指南历经4次更新,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,2017年版,中国2型糖尿病防治指南（2017年版）,2018年1月正式发布,2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进展,2013年版初步收集中国人群临床证据使指南的体例更符合临床指南的要求,2003和2007年版以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调早期达标的重要性，血糖控制目标
2、更为严格,2017年版：中国指南，中国证据，中国实践尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异将国内新上市药物纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨,指南更新思路变迁,纳入最新的中国人群研究证据按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生,2017版指南重要变更,妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准将国内新上市的降糖药
3、治疗证据写入指南重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章,2017版指南重要变更,糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,新诊断糖尿病患病率：6.9% 男性：7.7%女性：6.1%,中国成人糖尿病患病率,10.9%男性：11.7% 女性：10.2%,横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,发病年轻化：40岁以下患病率
4、高达5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%,中国2型糖尿病流行病学,中国2型糖尿病流行病学,与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,中国糖尿病流行特点（2013年数据）,不同性别、民族和经济水平糖尿病患病率存在较大差异。男性患病率高于女性（男性11.1%，女性9.6%）。各民族间的患病率存在较大差异（满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%）。经济发达地区的患病率明显高于不发达地区
5、，城市高于农村（12.0%比8.9%）。肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。BMI25 kg/m2者患病率为7.8%，25 kg/m2BMI30 kg/m2者患病率为15.4%，BMI30 kg/m2者患病率为21.2%。未诊断糖尿病比例高。达到63%，高于全球平均水平（54%）。,中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志, 2018. 10(1): p. 4-67.,国际背景：2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c6.5%。中国指南更新（HbA1c切点描述趋严）：,诊断沿用WHO（1999年）标准，暂
6、未使用HbA1c诊断标准,中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志, 2018. 10(1): p. 4-67.,糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,2型糖尿病综合控制目标: 采用更严格的降压目标,2013年版,2017年版,2型糖尿病高血糖治疗路径,口服降糖药分类,SGLT2抑制剂,胰岛素常规治疗路径,2017年版,2013年版,胰岛素起始剂量,胰岛素短期强化治疗路径,2017年版,2013年版,2型糖尿病的代谢手术适应证,25BMI50岁的男性或60岁的女性修改为50岁的男性和女性,糖尿病
7、肾病,诊断：删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期糖尿病肾病通常是根据UACR增高（ UACR30 mg/g ）或eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。治疗：,中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志, 2018. 10(1): p. 4-67.,糖尿病视网膜病变,对于糖尿病性黄斑水肿，抗VEGF注射治疗比单纯激光治疗更具成本效益；但在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。新增推荐皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿。,中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2017年版
8、）. 中华糖尿病杂志, 2018. 10(1): p. 4-67.,糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,特殊人群：妊娠更加清晰的定义和阐述,中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志, 2018. 10(1): p. 4-67.,特殊人群：老年新增其血糖、血压、血脂治疗建议,中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志, 2018. 10(1): p. 4-67.,糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点
9、,中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证证据证实，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作用，为T2DM防治提供了更多的选择本指南“建议”所选择证据的原则：SCI发表中国原创论文随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）,糖尿病与中医药,糖尿病与中医药,小 结,引入了国内最新研究资料，采用了更为严格的降压目标。更新了高血糖治疗路径，单药治疗失效后可推荐胰岛素(1-2次/日)/GLP-1RA治疗。2型糖尿病心脑血管疾病防治方面，降压推荐趋严；调脂推荐根据ASCVD危险分层设定相应降脂目标；涉及心血管高危患者，包括男性和女性年龄50岁即可以启用阿司匹林
10、一级抗凝预防。对妊娠患者给出了更加清晰的定义和阐述，对老年患者新增其血糖、血压、血脂治疗建议。,三大指南相继更新,2018 ADA糖尿病医学诊疗标准,2018 AACE/ACE2型糖尿病综合管理策略,2017 CDS中国2型糖尿病防治指南,A,1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.2.ADA, Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1) S73-S85.3. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2018 Jan;24(1):91-120.,三大指南更新：书写T2DM口服药降糖策略新时代,1,
11、轻“防”重“治”正在转变,2,趋利避害,关注代谢改善,3,个体化,亦有章可循,2017年ADA：美国糖尿病管理“赢了战役,输了战争”？,虽然美国糖尿病患者并发症在减少,但美国糖尿病患病率却在逐年上升,Alvin C. Powers, MD,2017 ADA 主席,在过去20年间美国糖尿病治疗取得了巨大成就,相关并发症发病率下降,然而,同一时期内的糖尿病患病率却逐年迅速攀升！,Gregg EW,et al.N Engl J Med. 2014; 370: 1514-23.,美国已出台世界上首个糖尿病预防法案：2018年1月开始保险覆盖糖尿病预防项目,https:/www.congress.gov
12、/bill/115th-congress/senate-bill/1299/texthttp:/www.diabetes.org/advocacy/advocacy-priorities/prevention/preventing-diabetes-in.html,目前医保基金的1/3是花在了糖尿病患者身上,医保用户应加入循证证实有效的糖尿病预防计划中,不仅能改善他们的健康状况,减少糖尿病的发生,更能使医保基金的支出大大减少,2017年CDS指南对于糖尿病高危人群定义明确,1.年龄40岁2.有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史3.超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m
13、2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90cm,女性腰围85cm）;4.静坐生活方式;5.一级亲属中有2型糖尿病家族史;6.有妊娠期糖尿病史的妇女7.高血压收缩压140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压90mmHg,或正在接受降压治疗;8.血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）2.22mmol/L,或正在接受调脂治疗9.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者10.有一过性类固醇糖尿病病史者11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物
14、治疗的患者,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.,OGTT试验是常用有效的筛查方法,对于FPG6.1mmol/L，且具有至少一项危险因素的高危人群,行OGTT试验,若正常,每三年重复筛查一次对于FPG6.1mmol/L或任意点血糖7.8mmol/L时，建议行OGTT,推荐采用中国糖尿病风险评分表,对2074岁普通人群进行糖尿病风险评估.评分值的范围为051分,总分25分者应进行OGTT,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.,药物干预预防的“第一次”2017年CDS指南提出6个月的时间节点,1.使超重或肥胖者BMI达到或接近
15、24kg/m2,或体重至少下降7%2.每日饮食总热量至少减少400500kcal3.饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下4.中等强度体力活动至少保持在150min/周,在强化生活方式干预6个月效果不佳,且合并其他危险因素者,方可考虑药物干预“二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分”,糖尿病前期生活方式干预的具体目标:,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.,2018年AACE/ACE指南糖尿病前期治疗策略,三大指南更新:书写T2DM口服药降糖策略新时代,1,轻“防”重“治”正在转变,2,趋利避害,关注代谢改善,3,个体化,亦有章可
16、循,新指南重申：选择降糖药物的优先原则是将低血糖和体重增加风险最小化,将严重及非严重低血糖风险降至最低至关重要, 因为这会影响到患者治疗的安全性、依从性及成本将体重增加风险降至最低也至关重要,对治疗的安全性、依从性、成本及患者的长期健康意义重大,T2DM药物治疗采用以患者为中心的方法来指导药物的选择综合考虑疗效、低血糖风险、体重增加风险等,1. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2018 Jan;24(1):91-120.2.ADA, Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1) S73-S85,2018年AACE/ACE 2型
17、糖尿病综合管理策略的原则,调整生活方式是所有治疗的基础（例如：体重、锻炼、睡眠等）避免低血糖 避免体重增加所有血糖目标需个体化（HbA1c、FPG、PPG）理想的HbA1c为6.5%,或近可能接近正常是安全可行的 治疗选择受初始HbA1c水平、糖尿病病程和肥胖状态的影响 治疗选择反映心脏、脑血管和肾脏状态需全面管理合并症尽快达标在3个月内调整直至达标 治疗选择应包括应用方便和负担能力,新版CDS指南对低血糖分层,并提出血糖3.9mmol/L时需要调整降糖方案剂量,中国2型糖尿病防治指南（2017版）,中国2型糖尿病防治指南(2017年版). 中华糖尿病杂志. 2018; 10: 4-67.,与
18、2018 ADA 指南保持一致,三大指南更新:书写T2DM口服药降糖策略新时代,1,轻“防”重“治”正在转变,2,趋利避害,关注代谢改善,3,个体化，亦有章可循,2018 ADA指南强调个体化原则用药选择更倾向于以患者为中心,ADA新版指南强调采用以患者为中心的方法来指导药物的选择考虑因素包括：疗效低血糖风险动脉粥样硬化性心血管疾病史对体重的影响潜在副作用肾脏服用方法花费患者偏好,ADA, Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1) S73-S85.,国内外新版指南均强调个体化降糖目标,对于大多数非妊娠的成年人,HbA1c通常应7%对于无明显低血糖发作史和
19、其他严重不良反应的前提下,建议严格的血糖应控制目标HbA1c6.5%对于有过严重低血糖发作史、预期寿命短、严重大/微血管并发症、合并症多、采用各种治疗方法仍无法使HbA1c达标的长病程患者,HbA1c水平应放宽至,HbA1c7.0%;空腹血糖:4.47.0mmol/L;非空腹血糖:10.0mmol/L,在保证安全性及患者可负担的情况下,将HbA1c水平控制在6.5是比较理想的,当然某些患者可能适合选择相对较高的控制目标值,并随时间而调整.血糖控制目标应涵盖空腹血糖及餐后血糖两方面,1.ADA, Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1) S73-S85.2. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2018 Jan;24(1):91-120.3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.,
