1、2017年护理不良事件年度分析,吐鲁番市人民医院 护理部,吐鲁番市人民医院,内容提纲,护理不良事件的定义及分类,护理不良事件分级,2017年度护理不良事件汇总分析,护理不良事件的原因分析,常见的护理安全问题及预防措施,护理不良事件的影响,护理不良事件的定义及分类,不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。,不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束
2、意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,吐鲁番市人民医院,、,不良事件分级定义I级事件（警讯事件）：涉及死亡、严重生理或心理伤害的意外事件，严重的生理伤害具体包括肢体或功能丧失。（此类事件因其发出信号要求立即做出调查和响应）II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害,I级事件（警讯事件）：涉及死亡、严重生理或心理伤害的意外事件，严重的生理伤害具体包括肢体或功能丧失。（此类事件因其发出信号要求立即做出调查和响应）II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害III级事件（未造成后
3、果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件、 踪近错误事件）：由于及时发现错误，未形成事实 （关注，积极上报）。,本院对不良事件的分级定义,2017年度护理不良事件汇总,吐鲁番市人民医院,2017年度全院共上报118例护理不良事件，下图为每月上报不良事件数目及所占百分比,吐鲁番市人民医院,2017年度护理不良事件上报科室,吐鲁番市人民医院,柱状分析图,吐鲁番市人民医院,2017年不良事件类型统计,吐鲁番市人民医院,2017年不良事件柏拉图,吐鲁番市人民医院,从上图看出发生率居前为的是：药物输液标本治疗/操作跌倒管道
4、滑脱,吐鲁番市人民医院,2017年不良事件发生人群分布,吐鲁番市人民医院,2017年不良事件分级统计分析,吐鲁番市人民医院,四、发生护理不良事件的影响,吐鲁番市人民医院,五、护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件的发生主要与以下原因相关：,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备设施缺陷,10、其他原因,吐鲁番市人民医院,引发因素,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强，三查七对制度执行不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格， 奖罚力度不够,2、专业理论及技能 水平低下,4、护理安全
5、意识缺乏,6、护理人力资源配置不足，工作繁忙,吐鲁番市人民医院,原因分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,吐鲁番市人民医院,六、常见的护理安全问题及预防措施,护士方面：1、与护士责任有关
6、的护理安全问题，如有的护士责任心不强，在护 理工作中，不遵守规章制度，不严格按操作规程操作，按习惯、凭 印象草率办事，是造成不安全的严重隐患2、与护士技术有关的护理安全问题，如护士技术操作不熟练或经验 不足，协作能力不强，以至于引起患者及家属的不满，甚至延误病 人的治疗、抢救等。3、与护士整体素质有关的护理安全问题，如法律意识淡薄，没有充 分认识到自己的法律责任，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存 在的问题，护理记录书写不规范、不严谨，对观察到的病情或执行的各 种治疗记录不及时或漏记等，与患者沟通交流时态度冷淡，语言生硬， 不讲究沟通的方式和技巧，以致患者或家属有时难以接受而引发纠纷。,吐鲁番
7、市人民医院,管理方面：管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备得不到保障等。病人及社会方面：病人的不依从行为，如病人不按时服药，擅自外出；有的病人价值观念发生扭曲，对医护无故挑剔刁难；个别媒体片面报道，使病人对医疗失去信心等。,吐鲁番市人民医院,预防措施,1、加强职业道德修养和工
8、作责任心：良好的职业道德修养和责任感 是做好护理工作的前提，只有不断加强自身职业道德修养、增强责 任心，培养“慎独”精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬业 爱岗，认真负责，才能圆满完成工作。2、规范护理行为，提高沟通能力：据调查资料证明，患者满意率 50%来自服务性活动，因此，搞好护患关系是预防护患纠纷的前提。3、护理人员要建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的利益，恰 当地运用沟通技巧，耐心的指导患者及家属遵守医院规章制度，解 答患者提出的问题，对患者及家属的过激言行要理解、同情、宽容， 尽可能满足他们的需求，取得他们的理解和信任。,吐鲁番市人民医院,4、强化安全意识、法律意识，落实护理工
9、作制度：经常性的学习医疗安全知识和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。5、加强业务学习和技能训练，不断提高护理质量：护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念，更新知识，更新技术以提高应急工作能力，遇到危重患者才能沉着、冷静、有条不紊，争分夺秒地完成抢救治疗，从而减少纠纷的发生。,吐鲁番市人民医院,6、加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真履行管理职能，勤检查、勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全隐患，及时制定防范措施，真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜绝，确保护理工作安全。,吐鲁番市人民医院,护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!,吐鲁番市人民医院,Thank You !,谢谢你的聆听,
