1、如何辨别甲状腺结节的良恶性,1,保定市第一中心医院 张云良,案例一,患者女性，55岁，9年前发现“甲状腺结节”2.51.8cm行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现“甲状腺功能减退症”，长期口服“左甲状腺素钠片”2年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增大就诊,甲状腺二次手术，术中发现“甲状腺解剖结构紊乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右叶全切”。病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。,案例一,案例二,患者女性，74岁，发现甲状腺右叶结节
2、10年 ，2.81.6cm，形态规整，边界清晰，每年复查1-2次，无变化。2018-5月再次复查甲状腺结节2.71.7cm，形态尚规整，边界欠清晰，同时血清降钙素增高。住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后降钙素正常。,主要内容,5,6,主要内容,我国甲状腺结节的发病率18.6%,1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.,7,甲状腺结节发病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。,甲状腺结节的超声检出率为20%76%,8,触诊检出率为3%
3、7%,超声检出率为20%76%,少数甲状腺结节为恶性,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）,85%95%良性甲状腺结节,9,韩国2011 年的发病率较 1993 年增高 15 倍，然而，死亡率并未明显增高；19972009 年，美国甲状腺癌的年发病率每年增加 6.6%，但 19882009 年美国男性患者死亡率每年有 0.8% 的增加；20032011 年间我国甲状腺癌的发病率以每年 20% 的速度显著增长；天津肿瘤医院甲状腺癌手术2006年764例，2016年5903例。,甲状腺癌的流行病学,甲状腺癌增加的原因,1、环境因素，电离辐射，肥胖；2、健康体检，影像技术的进步。3、穿刺活检技术的发
4、展。,日本核辐射后甲状腺癌患病情况,13,主要内容,甲状腺结节的分类,14,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,甲状腺结节的评估要点,15,甲状腺结节良恶性鉴别,16,甲状腺结节恶性风险增加的因素,18,甲状腺结节良恶性鉴别：病史,家族史,性别,既往史,甲状腺结节,男性甲状腺结节者,存在时间 变化情况,甲状腺癌家族史,放射性物质接触史、放射治疗史,2.吴在德，吴肇汉. 外科学M. 人民卫生出版社，2008:298.,19,甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现,甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查,20,实验室检查 超声检查 FNAB 核素显像 其他检查,21,实验室检查内容,甲状腺功能（T3/T4、TSH
5、）,甲状腺球蛋白（Tg）,降钙素（Ct）,22,实验室检查1：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。,23,甲状腺结节患者TSH水平5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍,血清TSH水平（mU/L）,甲状腺癌检出率（%）,4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809814.,1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平。甲状腺结节患者TSH水平与分化型甲状腺癌 （DTC）的相关性。,实验室检查2：甲状腺球蛋白与降钙素,24,5
6、.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 450455.,指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性,25,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,什么情况下需要行超声检查？,26,X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节,触诊怀疑甲状腺结节,甲状腺结节良恶性的超声鉴别,恶性结节的超声特点,良性结节的超声改变,29,纯囊性结节,结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节,30,实性低回声结节,结节内血供丰富,甲状腺癌的超声征象
7、,结节形态和边缘不规则,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,颈部淋巴结异常超声征象,淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变,31,超声检查小结,32,33,FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。,34,FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%,6.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9.,术前FNAB会减少不必要的甲状腺结节手术,35,7.Carpi A, et al. J Clin O
8、ncol.,1996, 14(5):1704-12.,甲状腺结节FNAB指征,36,37,FNAB不作为常规的情况,38,指南推荐：超声引导下FNAB,超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。,39,超声引导下FNAB的取材成功率提高15%,P=0.0003,8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.,1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。,百分比,FNAB结果判定,40,FNAB小结,41,42,什么情况下适合行核素显像？,42,直径1cm且伴有血清
9、TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,43,核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况,正常甲状腺显像,异常核素显像的分类,44,热结节,温结节,冷结节,相关指南推荐：其他辅助检查,45,不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。,经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。,对于术前检查不能明确诊断的甲状腺结节，结合甲状腺穿刺和基因检测，可有效提高临床诊断的准确性,甲状腺结节评估小结,46,47,主要内容,良性甲状腺结节的处理,48,指南推荐：甲状腺良性结节的
10、随访间隔为612个月,49,多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。,颈部超声,50,随访内容,病史采集,体格检查,随访中FNAB的适应证和提示结节恶变征象,51,体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。,随访中提示结节恶变的征象,甲状腺超声结节形态变得不规则或边缘不清晰,52,良性甲状腺结节随访小结,53,指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗,符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。,良性甲状腺结节手术适应证,54,55,良性甲状腺结节处理小结,56,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、TSH测定、超声,TSH正常或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲
11、状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术）,手术,131I治疗或其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,57,指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。,甲状腺癌术后TSH抑制治疗,58,TSH部分抑制方案，L-T4口服TSH控制目标：0.40.6mU/L,TSH完全抑制方案TSH控制目标：0.1mU/L,甲状腺微小癌 这4种情况不能等,可观察的微小癌 有明确的适应证,62,主要内容,63,特殊人群甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节,妊娠妇女甲状腺结节,64,儿童
12、甲状腺结节的特点,儿童甲状腺结节的评估建议,65,对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。,儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。,甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。,66,儿童甲状腺结节评估处理重点,67,妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点,9.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.,68,特殊人群甲状腺结节评估处理小结,甲状腺结节评估与处理总结,69,14岁以下儿童的甲状腺单个结节，1050是恶性。成年男性甲状腺内的单发结节。多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。沿海地区居住的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。儿童头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节应引起注意。,何种情况怀疑恶性甲状腺结节-1,查体表现结节质地坚硬，固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大、声带麻痹、声音嘶哑者。颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状，边界不规则，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径狭窄，而前后径可以正常。B超检查呈实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则，尤其伴砂粒体、钙化灶和/或血流丰富或异常。,何种情况怀疑恶性甲状腺结节-2,切记：甲状腺结节手术前要行甲状腺穿刺活检,谢谢！,72,
