1、高血压健康管理规范及存在的问题,市疾控中心2018.9,高血压患者健康管理,高血压患者健康管理 服务对象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,高血压患者健康管理 服务对象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,若失访，在健康档案或既往体检表写明失访原因若死亡，写明死亡日期和死亡原因，入户调查并填写死亡医学证明书，上报国家死因登记系统,高血压患者健康管理 服务内容筛查,一.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。,高血压患者健康管理 服务内容筛查,二.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因
2、素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，排除干扰因素休息后仍重度升高，可诊断，取得治疗方案后管理,高血压患者健康管理 服务内容,3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2BMI 2
3、4 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2腰围：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；（6）年龄55岁。,1.登记在册2.分类管理、健康指导3.及时随访,高血压患者健康管理 服务内容随访评估,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。,高血压患者健康管理 服务内容随访评估,一、测量血压并评估是否存在危急情况，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。三、测量体重、
4、心率，计算体质指数（BMI）。四、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。五、了解患者服药情况。,高血压患者健康管理 服务内容分类干预,高血压患者健康管理 存在的问题,上次随访到此次随访期间的症状,高血压患者健康管理 存在的问题,高血压患者健康管理 存在的问题,大概估算：如一大勺酱油2.8克，一大勺豆酱2克， 二两榨菜11.3克，一个咸鸭蛋2克，一袋方便面5.4克(不含料包)1克钠约等于2.5g食盐，用于换算食品标签钠含量折算盐含量,记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。,劳动不是运动,高血压患者健康管理 存在的问题,如果患者
5、同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。,根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，写明用法、用量,注：不是患者当时吃什么药就写什么药，而是根据患者整体情况，为患者开具处方，调整用药不需备注,高血压患者健康管理 存在的问题,根据“此次随访分类”决定下次随访日期，重者2周内轻者2-3月内随访。,填写转诊原因，填写转诊单。因经济或其它原因拒绝或未能转诊者，可建议在此签字为证,高血压患者健康管理 服务内容健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、
6、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。目的：评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况,高血压患者健康管理 服务流程,高血压筛查流程图,高血压患者健康管理 服务流程,高血压患者随访流程图,高血压患者健康管理 服务要求,一、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,高血压患者健康
7、管理 服务要求,三、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。,高血压患者健康管理 服务要求,（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,高血压患者健康管理 工作指标,一、高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。二、管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。,谢 谢,
