1、,急性缺血性脑卒中早期管理指南,AHA/ASA,2018,急诊评估和治疗,一般支持和急诊处理,AIS的院内管理：一般支持性治疗、急性并发症的治疗,院前卒中管理和系统诊治,指南概览,入院后二级预防：评估,本文中出现推荐强度和证据等级释义,本指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准，特别是增加了特定患者卒中后624小时内进行机械取栓的指导建议。,指南概览,机械取栓术,即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患者也应接受静脉阿替普酶治疗。（I，A） 对于考虑进行机械取栓术的患者，在静脉给予阿替普酶后，不应观察以评估患者的临床反应。（III：有害，B-R）,机械取栓术,对于满足
2、下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓术：（I，A）卒中前改良Rankin评分（mRS）为01分；颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中；年龄18岁及以上；NIHSS评分为6分或更高；ASPECTS评分为6分或更高；症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）。（本指南去掉了静脉阿替普酶预处理相关内容）,机械取栓术,对于发病6小时内的以下患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的：（IIb，B-R）大脑中动脉M2、M3段闭塞；大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的闭塞；ASPECTS评分低（6）；NIHSS评分低（6）；基线功能状态mRS1。,机械取栓术,对于符合血管内治
3、疗标准的患者，推荐在初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但如果有静脉阿替普酶治疗指征，不应延迟。对于符合指南标准可以接受静脉阿替普酶治疗的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作为最初卒中评估的一部分，建议在成像之前开始静脉阿替普酶治疗。应尽快获得非侵入性的颅内血管成像。(I，A）,机械取栓术,对于符合血管内治疗标准的患者，如果怀疑患者为颅内大血管闭塞，并且患者没有肾功能损害病史，在获得血清肌酐浓度检查结果之前进行CTA是合理的。（IIa，B-NR）（观察性研究表明，CTA后造影剂肾病的风险较低，特别是在没有肾功能不全的情况下，而等待实验室结果可能会导致治疗延误）,机械取栓术,对于准备进行
4、机械取栓术的发病6小时以内的患者，不推荐除了CT、CTA、MRI、MRA以外的额外影像学检查，如灌注检查。（III：无获益，B-R）,机械取栓术,对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在616小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的资格标准，则推荐进行机械取栓术。（I，A）,机械取栓术,对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在1624小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的资格标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa，B-R）,机械取栓术,对于最后已知正常时间在624小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进
5、行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I，A）,机械取栓术,在一些情况下，使用除支架回收装置以外的机械取栓装置，作为机械取栓术的一线装置可能是合理的，但是支架回收装置仍然是首选。（IIb，B-R）,机械取栓术,根据患者危险因素、手术技能和其他临床因素进行个体化评估，来选择急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉方法是合理的。目前仍需进一步的随机试验数据。（IIa，B-R）,机械取栓术,静脉溶栓,对于缺血性卒中症状发作或最后已知正常时间在3小时内的患者，静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其
6、中最初10%在1分钟内推注，60分钟内最大剂量90 mg）是合理的。临床医生应对患者相应的适应证标准进行审查。（I，A）,静脉溶栓,对于缺血性卒中症状发作或最后已知正常时间在34.5小时的患者，静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg，其中最初10%在1分钟内推注，60分钟内最大剂量90 mg）也是合理的。临床医生应对患者相应的适应证标准进行审查。（I，BR）,静脉溶栓,对于在34.5小时治疗时间窗内的轻型卒中患者，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。应当对治疗的风险和获益进行权衡。（IIb，B-NR）,静脉溶栓,对于既往在MRI上显示少数（110个）脑微出血，而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普酶
7、是合理的。（IIa，B-NR）,静脉溶栓,对于既往已经证实有脑微出血高负担（10个）而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普酶可能与症状性颅内出血风险增加有关，治疗的获益不确定。如果有潜在的实质性获益，治疗可能是合理的。（IIb，B-NR）,静脉溶栓,对于已知镰状细胞病的急性缺血性卒中患者，静脉阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）,静脉溶栓,由于从症状发作到治疗的时间对患者预后的影响重大，因此不应为了监测患者有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗。（III：有害，C-EO）,静脉溶栓,由于一般人群中出现意外的血小板计数或凝血异常的风险极低，如果没有怀疑患者血液学检查有异常的理由，那么在
8、等待血液或凝血功能检测时，不要延迟急诊静脉阿替普酶治疗是合理的做法。（IIa，B-NR）,静脉溶栓,临床医生应该意识到，低血糖和高血糖可能模仿急性脑卒中的表现，并应在静脉注射阿替普酶之前确定血糖水平。静脉阿替普酶不适用于非血管性疾病。（III：无获益，B-NR）,静脉溶栓,对于在过去24小时内接受了治疗剂量的低分子肝素（LMWH）的患者，不应给予静脉阿替普酶。（III：有害，B-NR）,静脉溶栓,在阿替普酶治疗24小时内（有或无血管内治疗）抗血栓的风险尚不确定。在存在伴随病症的情况下，如果给予抗血栓治疗可以提供实质性获益，或不抗血栓会造成重大风险，可以考虑使用这种治疗。（IIb，B-NR）,静
9、脉溶栓,院内治疗,对于血压低于220/120 mmHg，没有接受静脉阿替普酶或血管内治疗，并且没有需要急性降压治疗的共病的患者，在急性缺血性卒中后4872小时内开始或重新开始治疗高血压，不能有效地防止死亡或功能依赖。（III：无获益，A）,院内治疗,对于血压高于220/120 mmHg，没有接受静脉阿替普酶或血管内治疗，并且没有需要急性降压治疗的共病的患者，在急性缺血性卒中后4872小时内开始或重新开始治疗高血压的获益尚不确定。卒中发作后24小时内血压降低15%可能是合理的。（IIb，C-EO）,院内治疗,对于急性缺血性卒中患者，当病情需要时（如伴随急性冠脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓
10、后症状性颅内出血或先兆子痫/子痫），应进行早期降压治疗。最初血压降低15%可能是安全的。（I，C-EO）,院内治疗,对于无法移动的卒中患者，若无禁忌证，除了常规护理（阿司匹林和补液）之外，还推荐使用间歇式气动压缩装置进行常规护理，以减少深静脉血栓的风险。（I，B-R）,院内治疗,对于无法移动的卒中患者，预防性皮下注射肝素（普通肝素或低分子肝素）的获益并不确定。（IIb，A）,院内治疗,小脑和脑水肿,院内治疗,推荐脑室引流治疗小脑梗死后梗阻性脑积水，应根据基础因素如梗死大小、神经系统疾病、脑干受压程度及治疗有效性选择是否进行骨瓣减压术。（推荐等级I，证据水平C-LD，改编自2014年脑水肿指南）
11、,大面积脑梗死与脑水肿,对于年龄60，单侧大脑中动脉梗死患者，接受药物治疗但48小时内神经功能仍恶化的患者，行去骨瓣减压并硬脑膜扩张术是合理的，因为它使死亡率降低近50%，55%手术幸存者达到中度残疾（能走路）或更好（mRS评分2或3分）及18%患者12个月达到生活独立（mRS评分2分）。（推荐等级IIa，证据水平A，改编自2014年脑水肿指南）,院内治疗,院内治疗,大面积脑梗死与脑水肿,对于年龄60单侧大脑中动脉梗死患者，虽接受药物治疗但48小时内神经功能仍恶化，可考虑行去骨瓣减压并硬脑膜扩张术，因为它使死亡率降低近50%，11%手术幸存者达到中度残疾（能走路）或更好（mRS评分3分），但1
12、2个月无人达到生活独立（mRS评分2分）。（推荐级别：IIb，证据水平：B-R，修改：改编自2014年脑水肿指南,虽然去骨瓣减压术的最佳时机尚不明确，但将脑水肿引起的意识水平降低作为选择标准是合理的。（推荐等级IIa，证据水平A，同2014年脑水肿指南）,院内治疗,脑水肿,指南更新总结,血管再通治疗时间窗明显延长。血管内机械取栓治疗的时间窗可扩展到发病后16-24小时。DAWN及DIFFUSE 3的研究结果写入指南。,指南更新总结,时间就是大脑！时间的丢失就是大脑的丢失！许多情况下，如果治疗速度足够快，有效的治疗可以减少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的脑损伤。尽最大可能减少时间延误，是临床工作的守则。,指南更新总结,图像引导的卒中精准治疗时代来临，也可以说是组织窗取代时间窗的时代来临，其背后是神经影像学的快速发展。DAWN及DIFFUSE 3的研究中关键之处就是如何用简洁的影像学语言来描述可挽救半暗带组织。RAPID是突出代表。,指南更新总结,谢谢聆听！,
