1、如何开展STEMI患者静脉溶栓治疗,江门市五邑中医院胸痛中心 于涛2018.07.26,1.STEMI病理机制,稳定型,心绞痛,不稳定型,心绞痛,非Q波心梗,Q波心梗,STEMI,UA/NSTEMI,动脉粥样硬化血栓形成,新术语,旧术语,斑块破裂,NSTE-ACS,STE-ACS,2.再灌注治疗（30min决定再灌注方式）,DTN 30minFMC-B 120min,FMC-B 120min,3.STEMI溶栓适应症(2Y3N),，A 推荐发病12h以内FMC-B 120min排除溶栓禁忌症,a，C 推荐发病12-24h以内进行性缺血性胸痛EKG:至少两个相邻导联ST段抬高0.1 mV或血液动
2、力学不稳定的患者若无直接PCI条件,1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,(5):380-393.,计划进行直接PCI前，不推荐溶栓治疗(，A)；ST段压低的患者，不应采取溶栓治疗(，B)；STEMI发病超过12 h，症状已缓解的患者，不应给予溶栓治疗(，C)。,4.1绝对禁忌证,(1)既往脑出血史或不明原因的卒中；(2)已知脑血管结构异常；(3)颅内恶性肿瘤；(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5 h内急性缺血性卒中)；(5)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；(6)2个月内颅内或脊柱内外科手术；(7)可疑
3、主动脉夹层；(8)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)；(9)严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。,4.2相对禁忌证,(1)年龄75岁；(2)3个月以上有缺血性卒中；(3)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；(4)创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏；(5)3周内接受过大手术；(6)4周内有内脏出血；(7)活动性消化性溃疡；(8)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；(9)妊娠；(10)正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。,5.溶栓机制,纤溶酶原激活剂,不同溶栓药物（纤溶酶原激活剂）比较,体重90kg
4、，最大剂量为50mg。,阿替普酶： 全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。 半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。溶栓前普通肝素 60u/kg,12u/kg.h 维持，测APTT 1.5-2.0倍 或低分子肝素 30mg iv，1mg/kg iH q 12h,6.溶栓方案,尿激酶： 150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。 溶栓前不抗凝，
5、溶栓结束后12 h,皮下注射普通肝素7500 U 或低分子肝素。(前壁MI、左室血栓、房颤等)静脉溶栓患者抗凝：至少接受48h抗凝治疗，最多8d或至血运重建。负荷量抗血小板： 75岁以下：拜阿司匹林 300mg 波立维片 300mg 75岁以上：拜阿司匹林 300mg 波立维片 75mg,7.溶栓后评估,溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：(1)6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。(2)cTnI峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。(3)2 h内胸痛症状明显缓解。(4)23 h内出现再灌注
6、心律失常 最常见加速性室性自主心律 新出现房室传导阻滞(AVB)、束支阻滞突然改善或消失 下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 01级)。,8.溶栓后处理,无冠状动脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(，A)。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，应早期(
7、224 h内)(2017ESC） 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；,9.溶栓治疗的并发症,常见有牙龈、口腔黏膜和皮肤穿刺部位出血及尿中大量红细胞、消化道出血。最致命是颅内出血，发生率0.9%,死亡率达59.7%危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史以及入院时血压升高。一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH处理：1）立即停止溶栓、抗凝、抗血小板； 2) 急诊CT明确出血位置及出血量； 3) 请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊 4) 降低颅压:抬高头部位置、甘露醇、开颅手术； 4）冷凝蛋白和新鲜冰冻血浆：增加纤维蛋白原和凝血因子V、VIII； 5）鱼精蛋白对抗肝素1：100； 6）输入6-8U血小板； 7）抗纤溶药物 8）呼吸机辅助通气,
