1、 江西省医疗机构医用耗材集中采购 配送企业申报资料 配送企业名称（盖章） ： 平台登录名： (企业不需要填写，由中心统一设置） 配送企业递交报名材料要求 装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式 1 申报材料封面 附件 2 法定代表人授权书 见附件 1 企业基本情况表 见附件 2 3 医疗器械经营企业许可证 原件 的 复印件 4 法人营业执照 原件 的 复印件 5 上一 年度增值税纳税申报表 原件 的 复印件 6 配送和服务能力承诺函 见附件 3 7 配送服务地区申请函 见附件 4 8 9 审核人： 时 间： （此页打印在封面的反面） 附件 1： 江西省医疗机构医用耗材集中采购 法定代表人授权书
2、 本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就江西省医疗机构医用耗材集中采购活动中报名、递交企业资质证明文件、确认配送关系、确定配送范围（以设区市为单位）及与签订购销合同，执行、完成购销合同和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人签字和 盖章 被授权人签字 联系电话： 配送企业名称（盖章） 被授权人 居民身份证复印件粘贴处 （盖章） 附件 2： 配送企业基本信息情况表 单位全称 组织机构 代 码 企业类型 有限责任公司，股份有限公司，中
3、外合资企业， 全民所有制企业，集体所有制企业，独资企业 上一 年度销售额 上交税金 被授权人 办公室电话 手 机 传真电话 电子信箱 通信地址 省 市 县（区、市） （路、道、镇） （村） 营 业 执 照 注 册 号 注册地址 注册资金 发证机关 发证日期 经营范围 经 营 许 可 证 许可证号 注册地址 经营方式 发证机关 发证日期 有 效 期 仓库地址 经营范围 说明： 本表作为报名 材料 的重要部分，所填内容真实有效，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。 此页提供 医疗器械经营企业许可证的复印件 (其经营范围必须包括所有挂网耗材目录范围 ) （复印件请使用 A4纸张） 此页提供 企
4、业法人营业执照的复印件 （复印件请使用 A4纸张） 此页提供 上一 年度增值税纳税报 表复印 或完税凭证、银行交税凭单 (税收零申报的企业不得参加配送 ) （复印件请使用 A4纸张） 附件 3： 江西省医疗机构医用耗材集中招标采购 配送和服务能力承诺函 我公司 （配送企业名称）是合法注册的医疗器械经营企业。根据本公司的配送和服务能力，承诺在确保质量的前提下，为 （设区市名称 （省直） ）的县及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等举办的非营利性医疗机构承担对获得本次 中标（挂 网） 资格的医用耗材的配送工作和 产品相适应的技术培训、维修等售后服务 工作。 我公司保证严格按照医疗器械经营企
5、业配送医用耗材的有关规定和医疗机构的要求，及时、保质保量供货并提供全面、完善的服务，同时承诺 : 一、按网上公布中标 （挂网） 品种目录所注明的产品质量、规格型号和价格 （议定成交） 供应合 格的医用耗材 ,不自行涨价和变更规格 型号、材质等 ，并严格执行网上采购交易； 二、不论 医疗机构 路程远近及采购医用耗材数量和金额多少，均保证配送。按医疗机构约定的配送时间及时送货到位，急救医用耗材节假日照常配送； 三、 根据实际送货 情况，做好网上采购单确认、发货处理及到款确认操作，并保证网上采购所涉及信息与实际配送医用耗材信息相一致。 如有违约，自愿按照卫生行政部门和省医药采购服务中心有关规定接受处
6、罚。 本承诺书有效期限：自本次集中采购中标 （挂网） 结果执行之日起至本次采购活动周期截止日。 配送企业名称（盖章） : 法定代表人签字和盖章 : 日期 : 年 月 日 附件 4： 江西省医疗机构医用耗材集中招标采购 配送服务地区申请函 江西省医药采购服务中心 ： 我公司申请承担以下设区市辖区内（省直） 县及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等举办的非营利性医疗机构 对 获得本次中标 （挂网） 资格的医用耗材的配送工作 ，并及时供货，提供全面、完善的售后服务。 序号 设区市（省直） 联系人 联系电话 传真 地址 1 省直 2 南昌市 3 九江市 4 景德镇市 5 萍乡市 6 鹰潭市 7 宜春市 8 赣州市 9 吉安市 10 上饶市 11 抚州市 12 配送企业名称（ 盖章 ） ： _ 法定代表人签字和盖章 : _日期： _
