1、环 境 月 报 报 审 表项目名称： 合同编号：致：黑龙江省水利工程建设监理公司尼尔基水利枢纽配套项目北引扩建工程环境保护监理部根据要求，现将 年 23 月环境监理月报上报你部，请审核。施 工 单 位：（全称及盖章）项 目 经 理：（签名）手写日 期： 年 月 日监理意见或结论：监 理 单 位：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：一式三分报环境监理部。审批后经环境监理部返回报送单位 1 份(填写本标段合同名)工程（合同编号： (本标段 ） ）环 境 保 护 工 作 月 报年 第 期 （ 总 第 把 所 有 累 加 期 ）审 定： 项目经理 校 核： 技术负责人 编 制：
2、 环保负责人 单位名称：单位工程全程编制日期：例 2008 年 4 月 25 日（上报日期）2008 年 23 月环境月报表项目名称：单位工程全称 表 1工 程 建 设 情 况1、 本工程的形象进度2、 施工过程3、 下步工作计划环 境 保 护 防 治 措 施 落 实 情 况1、水 2、气体（粉尘）3、噪声 4、废渣 5、生态专职环境保护管理人员的工作及环境保护宣传教育活动开展情况1、 规章制度2、 执行情况3、 宣传标语4、 定期会议制度5、 存在问题年 月环境月报表项目名称： 表 2单位工程名称及标段 分部工程名称及编码全称 涉及到的分部和编码环境保护项目环境保护执行情况 监测记录（附表）饮 用 水 饮用纯净水和煮沸的开水 附表生产废水排放 废水进行沉淀处理 附表生活污水排放 设有化粪池、污水进行净化处理 附表水质 取水口水质 无影响施工区粉尘 定时洒水、防尘苫布生活区粉尘 安排专人洒水施工区有害气体 无空气 生活区有害气体 无施工区噪声 无严重扰民生活区噪声 避免夜间施工噪声 敏感点噪声 无弃 渣 弃渣综合利用固体废物生活垃圾 运至固定垃圾站传 染 病 定期体检水生生物 不涉及人群健康 定时、定期发放药品公共卫生 早晚清洁文 物 不涉及机械运行情况（台） （填写机械名称多少台）其他参加人数 （现场平均参加多少人/ 天）问题与措施：单位： 签发： 日期：
