1、1 辽宁省医疗机构医用耗材配送企业 信息库纸质文件编制要求 按照辽宁省医疗机构药品和医用耗材供应配送管理与考核办法（辽卫发 2015 67号）的要求， 对配送企业参加辽宁省医疗机构医用耗材信息库做如下规定： 一、 企业基本信息材料 装订 顺序 材料名称 材料要求 标准格式 1 封面 系统打印 2 企业基本情况表 系统打印 3 法人授权书 原 件 格式 1 4 医疗器械经营许可证副本 /第二类医疗器械经营备案凭证 （ 仅经营第一类医疗器械产品的配送企业可不提供 ） 复印件 5 营业执照副本 复印 件 6 税务登记证副本（已完成 “ 三证合一 ” 的企业无需提供） 复印件 7 组织机构代码证（已完
2、成 “ 三证合一 ” 的企业无需提供） 复印件 8 配送承诺函 原 件 格式 2 9 无不良记录承诺函 原 件 格式 3 二、投标文件要求 1.提供的报名材料中要求加盖公章和签字的地方，不要遗漏，要求系统内直接打印的，必须提供系统内自动生成的打印2 材料 ， 递交的材料必须逐页加盖投标企业公章 ； 。 2.所有投标材料均采用 A4 规格的纸张，按照第一部分 “ 企业基本信息材料 ” 中规定的顺序进行装订。 3.配送企业提供 的所有报名资料应保证真实、有效，如提供虚假材料，将按照有关规定予以处罚并取消报名资格。 3 格式 1 法人代表授 权 委托 书 辽宁省政府采购中心： 本授权书声明：注册于
3、（投标人地址） 的 （投标人名称） 的 （法定代表人姓名） 代表本企业授权 （投标授权代表姓名） 为本企业的唯一合法代理人，全权处理辽宁省医疗机构医用耗材配送企业投标活动中包括确认信息、签订购销合同等在内的一切及与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、有效。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 投标人名称： （加盖公章） 法定代表人： （签名或印章） 投标授权代表（被授权人）： （签名） 法人代表 居民身份证复印件粘贴处 投标授权代表 居民身份证复印件粘贴处 4 格式 2 配送承诺函 （配送企业名称） 正式承诺：如果本企业在辽宁省医疗机构医用耗材采购活动中取得配送资格，我单位将
4、严格按照相关规定和合同约定组织耗材配送，及时对网上订单进行响应和处理，保证按照医疗机构要求，及时、准确地把采购的耗材产品送达指定地点。 在配送过程中，如不能及时响应并进行配送将按照辽宁省医疗机构药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室制订的相关规定进行处罚。 本承诺书有效期限：自签订购销合同开始至采购周期结束截止。 特此承诺。 配送企业名称 : （加盖公章） 法定代表人： （签名或印章） 日期 : 年 月 日 5 格式 3 无不良记录承诺函 辽宁省政府采购中心： 我公司自愿参加新一轮辽宁省医疗机构医用耗材阳光采购配送企业的 报名活动并承诺报名开始前 2 年内无不 良记录。 投标企业名称： （加盖公章） 法定代表人： （签名或印章） 签署日期： 年 月 日
