1、留观病历质控汇报,唐占军,门诊留观病历质控情况,2,汇报内容,门诊病历质控情况,Part I 门诊留观病历质控情况,门诊留观病历书写情况数据采集,Part I,Part I,7月份及8月份各组门诊留观病历书写情况对比图,急诊留观病历质控表（部分举例）,备注：1、一5分，缺一项扣一分；二5分；三10分；四20分；五10分；六20分；七、20分八、10分， 总分100分2、病例等级：90-100分甲级病例；75-89分乙级病例；75分以下丙级病例。,2018年7月份门诊留观病历内容存在问题汇总表,2018年8月份门诊留观病历内容存在问题汇总表,门诊留观病历内容存在问题对比图,门诊留观病历书写内容质
2、控情况,门诊留观病历举例,张家口市第一医院急诊留观病历姓名：孟秀花 性别：女 年龄：65岁 床号：床位 科别：急诊科门诊 急诊号：758336,主诉：自服药物意识不清3小时 现病史： 患者3小时前自服药物（具体药物及剂量）不详出现意识不清，无恶心呕吐，无抽搐及舌咬伤。为求诊治，急诊入院。既往史、个人史和家族史：既往抑郁症病史。否认糖尿病、冠心病史。生于原籍，久居当地，未到过吸血病流行区和牧区。否认吸烟史，否认酗酒史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史生活较规律，无性病、冶游史。家族中无糖尿病、血友病等家族性遗传病史，无肝炎、结核、性病等传染病史，家族中无类似疾病病史。 体 格 检 查T： 3
3、6.2 P：74 次/分 R：11 次/分 Bp：96/ 58 mmHg 发育正常，营养良好，意识不清，言语查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左 3.0mm，右 3.0mm，双侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两
4、侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心界正常，心率74次/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常， 6次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活动
5、正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。,辅 助 检 查急查血细胞分析、肝功能、肾功能、电解质均未见异常。 初步诊断：药物中毒处理意见：一级护理 暂禁食水 留陪床一人 吸氧 心电监护 立即清水洗胃8000ml，给予促清醒、保肝、护胃、补液等对症治疗。 医师签名：郭富珍,意识障碍程度描述不规范,缺后续病程,主诉： 车祸手伤致头部及左侧上肢出血，1小时余。现病史：
6、 1小时前车祸后出现头部、左侧上肢疼痛出血，不伴恶心呕吐，呼120入院。既往史、个人史和家族史： 否认糖尿病、冠心病史。生于原籍，久居当地，未到过吸血病流行区和牧区。否认吸烟史，否认酗酒史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史生活较规律，无性病、冶游史。家族中无糖尿病、血友病等家族性遗传病史，无肝炎、结核、性病等传染病史，家族中无类似疾病病史。 体 格 检 查T： 36.6 P： 80次/分 R： 20次/分 Bp：160/ 85 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利,问答切题,步态正常，自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结
7、膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左 3mm，右 3mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前
8、区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心界正常，心率80次/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常， 3次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kerni
9、g征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。,姓名：王佃军 性别：男 年龄：50岁 床号：床位 科别：急诊科门诊 急诊号：755121,专 科 情 况,头顶可见长约12cm左右皮肤裂伤口，皮缘整齐，出血较多，左侧前臂部多处皮肤裂伤口。右侧膝关节下方可见小皮肤裂伤口，四肢活动良好,辅 助 检 查头部CT(-)初步诊断：头、左侧前臂外伤处理意见：清创缝合，留观，留陪床1人，普食，抗炎营养脑神经治疗.医师签名：杨学干,2018-7-28 18：001小时前车祸后出现头部、左侧上肢疼痛出血，不伴恶心呕吐，呼120
10、入院。T： 36.6 P： 80次/分 R： 20次/分 Bp：160/85 mmHg 。发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利,问答切题,步态正常，自主体位,查体合作。头顶可见长约12cm左右皮肤裂伤口，皮缘整齐，出血较多，左侧前臂部多处皮肤裂伤口。右侧膝关节下方可见小皮肤裂伤口，四肢活动良好。初步诊断：头皮裂伤，左侧前臂皮肤裂伤，右侧下肢部皮肤裂伤。给予清创缝合，留观，抗炎营养脑神经治疗.医师签名：杨学干2018-7-29 9：00患者一般情况良好，自诉全身不适给予胸部四肢部X检查，未见明显外伤性改变。继续给予观察治疗。医师签名：杨学干2018-7-30 12：00患者一般情况良好，今日换
11、药切口干燥、无渗出。局部无红肿。要求离观。嘱其定期换药拆线。,缺上级医师查房，后续病程简单,张家口市第一医院急诊留观病历姓名：张晨星 性别：男 年龄：35岁 床号：抢救8 科别：急诊科门诊 急诊号：761226,主诉： 大量饮酒致意识不清约1小时。现病史： 患者缘于约1小时前大量饮酒致意识不清，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，120入院。既往史、个人史和家族史： 既往室上速史，具体不详。否认糖尿病、高血压及冠心病史。生于原籍，久居当地，未到过吸血病流行区和牧区。否认吸烟史，否认酗酒史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史生活较规律，无性病、冶游史。家族中无糖尿病、血友病等家族性遗传病史，无肝炎、
12、结核、性病等传染病史，家族中无类似疾病病史。体 格 检 查T：35 P：191次/分 R：31次/分 Bp：102/ 54mmHg 意识不清，皮肤湿冷。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左 2mm，右2mm，对光反射欠灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸
13、运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋,意识障碍描述不规范,姓名：韩爱军 性别：男 年龄：46岁 床号：床位 科别：急诊科门诊 急诊号：751256,主诉： 头晕伴左侧肢体乏力3天。现病史： 患者于3天前无诱因出现头晕，无视物旋转，左侧肢体乏力，伴视物不清，无言语及意识障碍，无恶心、呕吐，无大小便失禁。呼120送入科室。既往史、个人史和家族史： 既往高血压，最高血压160/90mmHg,血压控制不佳。否认糖尿病及冠心病史。生于原籍，久居当地，未到过吸血病流行区和牧区。否
14、认吸烟史，否认酗酒史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史生活较规律，无性病、冶游史。家族中无糖尿病、血友病等家族性遗传病史，无肝炎、结核、性病等传染病史，家族中无类似疾病病史。体 格 检 查T：36.5 P：70 次/分 R：20 次/分 Bp：120/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3.0 mm，右3.0 mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，
15、伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心界正常，心率70次/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血
16、管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，6 次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常脊柱四肢。左侧肢体肌力IV级，肌张力适中，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，左侧Babinski征为可疑阳性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。,辅 助 检 查头颅CT示：右侧枕叶及基底节区
17、近丘脑新发梗死。右侧顶叶皮层下软化灶。颈椎骨质增生。初步诊断：急性脑梗死；颈椎骨质增生；高血压病2级（很高危）。处理意见：予三级护理；低盐低脂饮食，氧气吸入3L/min.,予静点奥扎格雷钠以抗凝、抗聚治疗，静点复方曲肽以改善脑细胞代谢，静点银杏二萜注射液以活血化瘀，改善脑细胞供血。向患者本人说明病情：其发病时间较短，可能有新发梗塞灶未能显影，且坏死脑细胞水肿加剧，在治疗过程中出现以上病情加重，亦可能出现梗死后再出血情况，其表示理解。并电话联系其妻子，向其说明以上情况，其表示理解。 医师签名： 2018-7-20 7:49 邹建平副主任医师代主治医师查房，患者主因头晕伴左侧肢体乏力3天入留观室。
18、既往有“高血压”病史，血压控制不佳。查体：BP134/75mmHg,神清，言语欠流利，双侧瞳孔正大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，示齿口角向右侧偏斜，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。左侧肢体肌力IV级，左侧Babinski征为阳性。头颅CT示：右侧枕叶及基底节区近丘脑新发梗死。据以上症状、病史、体征及辅助检查结果，初步诊断“腔隙性脑梗死；股动脉斑块形成；双侧股骨头坏死”，诊断较明确，予活血化瘀及改善脑代谢等治疗，处理得当。邹副主任指示：今日查房，言语较前流利，右下肢较前有力，提示治疗有效，继续目前治疗，必要时复查头颅MR。 医师签名： 2018-7-20 10:15 患者一般情
19、况较好，诉眩晕及肢体乏力好转，无恶心、呕吐。查体：血压130/85mmHg,左侧肢体肌力IV级，左侧Babinski征为可疑阳性。患者要求回当地门诊输液治疗。嘱其避免劳累，继续以上治疗方案。病情变化，随时就诊。 医师签名：,姓名：李继红 性别：男 年龄：47岁 床号：抢救7 科别：急诊科门诊 急诊号：757464,主诉：车祸伤致嗜睡1小时。 现病史：1小时前不慎被车撞伤后出现嗜睡，鼻部出血，右侧上肢出血急诊呼“120入院” 既往史、个人史和家族史： 体 格 检 查T： 36.4 P： 80次/分 R：19 次/分 Bp：129/ 91 mmHg,发育正常，营养良好，神志清楚，嗜睡状态，问答切题
20、,步态自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左 3mm，右 3mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊
21、清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心界正常，心率次90/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，,莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常， 次3/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢
22、无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。 专 科 情 况头部无明显血肿及皮肤裂伤口，右侧颌面部多处划伤痕，颌面部多处血痂。右侧肘关节部可见长约1.5cm，局部肿胀明显，关节活动良好，出血较多。 辅 助 检 查急查64排头、胸部、上下腹平扫CT，结果：蛛网膜下腔出血。右侧颧弓，眼眶外侧壁多发骨折。副鼻窦内积气，请结合临床。胸部CT平扫未见明显异常。腹部CT扫描未见明显外伤性改变。右侧肾囊肿。建议必要时复查。初步诊断：蛛网膜
23、下腔出血、颌面部外伤、右侧肘关节部外伤。处理意见：留院观察，留陪床1人。普食。二级护理。建议抗炎，醒脑。营养脑细胞治疗。 医师签名：杨学干2018年08月03日 11：00患者精神稍差，一般情况,自相矛盾,初步诊断不全面,姓名：马军 性别：男 年龄：50岁 床号：床位 科别：急诊科门诊 急诊号：751939,主诉： 头部外伤10余小时。现病史： 患者缘于既往史、个人史和家族史： 体 格 检 查T： 36.5 P：85 次/分 R：18 次/分 Bp：125/850 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利,问答切题,步态正常，自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头
24、颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左 mm，右 mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，双侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽，乳房发育正常，无肿块，两侧语颤均等，无增强，无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺
25、呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心界正常，心率次/分，心律齐，心音无明显增强，无明显减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦感，无心包叩击音，无异常血管征。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常， 次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，,四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双
26、侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。 专 科 情 况 头部触痛无明显血肿及皮肤裂伤口，颈椎段压痛明显，略肿胀。左侧颈部触痛明显，肿胀。无明显淤青。活动时加剧。无恶心、呕吐。四肢正常，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。 辅 助 检 查 初步
27、诊断：头部外伤处理意见： 医师签名：张建军,多处缺项,体格检查部分，存在意识障碍分级描述 不规范。后续病程缺如或者未体现三级医师查房制度。病历内容自相矛盾问题较前减少，仍存在。,存在问题：,问题分析：,02,对病历书写细节关注不足，基础知识储备不足。,部分医师对留观病历书写完整性重视度不够，未能及时完善后续病程。,整改措施：,积极组织急诊科常见病及多发病学习，鼓励自学。从8-21日起利用下夜班时间，开展每日疑难病历讨论，提高专业素养。,将病历书写质量与个人绩效挂钩，制定有力可行的奖惩机制。,Part I I 门诊病历书写内容质控情况,各组门诊病历合格率比较图表（8月份）,各组门诊病历合格率比较
28、图表（7月份）,门诊各级病历对比图,18-8月份门诊病历书写内容存在问题汇总（部分）,郭富珍 存在问题：部分病历诊断依据不充分。 王国强存在问题：已经检查的辅助检查项目不要写在处理意见中。王志宁存在问题：体格检查模板化、主诉和查体前后矛盾、诊断和用药不符。杨学干存在问题：病历记录不完整。刘鹏飞 存在的问题：1份病历未完成，丙级。狗咬伤患者注射狂犬疫苗无剂量频次，不良反应交代不规范。高宇存在的问题：狗咬伤、猫抓伤患者门诊病历书写不合格。,Part I I 门诊病历书写内容质控情况 8月份门诊病历展示,婚否：已 职业：无 血型：不详 籍贯：张家口 工作单位或家庭地址：大境门 主 诉：被狗咬伤左侧手
29、部1天。 病 史：1天前不慎被自家小狗咬伤左侧手部疼痛少量出血。急诊入院。，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：生命体征平稳。（2）左侧手示指部可见小咬伤痕，无明显出血。表皮破损 辅助检查结果：无 被狗咬伤,处理意见： 冻干狂犬疫苗0.5*5ml注射。 签名：杨学干,处理意见不全扣15分,婚否：已 职业：干部 血型：不详 籍贯：北京 工作单位或家庭地址：环保局 主 诉：突发右侧腹痛1小时余 病 史：1小时前无明显诱因出现右侧腹痛，呈持续性无缓解不伴恶心呕吐。急诊入院。，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（2）右侧下腹部轻压痛，无
30、反跳痛及腹肌紧张，右侧肾区叩击痛（+） 辅助检查结果：,处理意见：,张家口市第一医院（疾病）门诊初诊病历,丙级病历不全,签名：杨学干,婚否： 职业： 血型： 籍贯： 工作单位或家庭地址： 主 诉：开药 病 史：，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（1）T,P次分,R次分,BPmmHg。（2） 辅助检查结果：,处理意见： 签名：高宇,张家口市第一医院（疾病）门诊初诊病历,丙级病历不全,婚否：已婚 职业：退休工人 血型：不详 籍贯：河北张家口 工作单位或家庭地址：张家口市桥西区 主 诉：发热1天 病 史：患者1天前无明显诱因出现发热，最高体温38.3，自服降体温药
31、体温可降至正常，同时伴有头晕、乏力，无鼻塞、打喷嚏、咽干、咽痛症状，无明显胸痛、胸憋，无大汗淋漓。无呼吸困难。无放射痛及濒死感，无发热、咳嗽、咳痰、盗汗，无恶心、呕吐、无烧心反酸，急诊入院。无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（1）T38.3,P72次分,R14次分,BP130/86mmHg。（2）神清语利，双瞳等大正圆，对光反射灵敏，伸舌居中，口角无偏斜，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。叩鼓音，肠鸣音正常存在。四肢活动自如，双侧病理征未引出。 辅助检查结果：急查血常规：未见异常
32、。诊断：急性上呼吸道感染,处理意见： 赖氨匹林 0.9|肌注即刻 患者好转后自行离院，嘱如有不适，随时就诊。,签名：郭富珍,与主诉前后矛盾扣5分，主诉中无急性上呼吸道感染症状,查体不全，无急性上呼吸道感染的阳性体征或阴性体征扣5分,诊断依据不充分扣5分,婚否：已婚 职业：工人 血型：不详 籍贯：张家口市 工作单位或家庭地址：张家口市桥东区 主 诉：右侧臀部被狗咬伤疼痛出血1小时 病 史：患者缘于1小时被狗咬伤致右侧臀部，疼痛出血，为求狂犬疫苗急来我院急诊就诊。，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（1）T36.3,P70次分,R18次分,BP130/80mmHg
33、。（2）神志清楚，头颅无畸形，心、肺、腹查体未见明显异常。右侧臀部可见一3*2cm不规则伤口,伤口深及肌层,无活动性出血，不伴下肢功能障碍。 辅助检查结果：无初步诊断：被狗咬伤,处理意见： 1、嘱患者应用肥皂水流动冲洗伤口15分钟。 2、定期注射狂犬疫苗，用药期间禁忌辛辣刺激性食物，避免剧烈运动。 3、注射狂犬疫苗后可有发热、出疹、恶心、呕吐等现象均属正常反应建议对症治疗。 签名：刘鹏飞,无狂犬疫苗的剂量频次扣3分,婚否：已婚 职业：个体 血型：不详 籍贯：河北省万全县 工作单位或家庭地址：河北省张家口市万全区孔家庄镇安康家园小区 主 诉：左手拇指外伤清创缝合术后1小时。 病 史：患者缘于1小
34、时前因左手拇指外伤于当地诊所行伤口清创缝合术，于万全区医院行破伤风抗毒素皮试，结果示：阳性。现为注射破伤风人免疫球蛋白就诊于我院急诊科门诊，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（1）T36.3,P63次分,R14次分,BP123/83mmHg。（2）神清、语利，左手拇指可见伤口，敷料包扎完好，无渗出及活动性出血，左手拇指活动不受限。余查体（-）。 辅助检查结果：无。 诊断：左手拇指外伤清创缝合术后,处理意见： 1、破伤风人免疫球蛋白 250单位 肌肉注射 st。 2、病情变化，随时就诊。,签名：王国强,婚否：已婚 职业：无业 血型：不详 籍贯：张家口市 工作单位
35、或家庭地址：张家口市桥西区新兴苑 主 诉：腹胀痛1天。 病 史：患者于今日4:00时左右出现胸腹痛，无恶心呕吐，无胸痛及心悸，无发热及咳嗽咳痰，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（1）T36.5,P70次分,R19次分,BP110/78mmHg。（2）神清语利，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗，无胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界正常，心率83次/分，心律齐。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛
36、，肠鸣音正常，5次/分，无振水音，未闻及血管杂音，神经系统检查未见阳性体征。 辅助检查结果：立位腹平片示右下腹肠管液气平。,处理意见：请外科大夫王国强看患者。 签名：王志宁,主诉和病史前后矛盾扣10分,体格检查模板化扣10分,处理意见不全扣10分,婚否：已婚 职业：退休 血型：不详 籍贯：张家口市 工作单位或家庭地址：张家口市桥东区 主 诉：心悸2小时 病 史：患者于2小时前出现心悸，轻度头晕，无恶心呕吐，无熊腹痛，无其他不适，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（1）T36.5,P167次分,R19次分,BP102/77mmHg。（2）神清语利，胸廓对称无畸形
37、，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗，无胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界正常，心率167次/分，心律齐。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，5次/分，无振水音，未闻及血管杂音，神经系统检查未见阳性体征。 辅助检查结果：心电图示室上性心动过速，心肌三项、血浆D2聚体、BNP未见异常。,处理意见：1.氧气吸入，多功能心电监护。2.0.15盐酸多巴胺静脉注射，盐酸多巴胺0.3+0.9%氯化钠250ml静脉输液。 签名：王志宁,错别字扣1
38、分,查体模板化扣10分,治疗措施不全扣5分,婚否：已婚 职业：农民 血型：不详 籍贯：张家口市 工作单位或家庭地址：张家口市万全县孔家庄 主 诉：右侧肢体活动受限1小时20分钟。 病 史：患者于1小时20分钟出现右侧肢体活动受限，无胸腹痛，伴心悸，无头晕及头痛，于当地医院头CT示脑出血，既往高血压15年，心房颤动多年、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（1）T36.5,P98次分,R19次分,BP178/89mmHg。（2） 发育正常，神志清楚，言语流利自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双
39、侧瞳孔等大等圆，左 3.0mm，右 3.0mm，左侧对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无异常，鼻无畸形，无鼻翼煽动，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈两侧对称，颈部无抵抗，颈静脉正常。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界正常，心率98次/分，心律齐。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脏未触及，莫菲氏征为阴性，脾脏未触及，移动型
40、浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。腹壁反射正常存在，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常存在。双侧Kernig征为阴性，双侧Babinski征为阴性，双侧Hoffmann征为阴性，双侧Chvostek征为阴性，双侧Trousseau征为阴性。 辅助检查结果：心电图示心房颤动,处理意见： 住神经外科。,王志宁,主诉和体格检查前后矛盾扣10分,外院检查未标注扣5分,婚否：丧偶 职业：农民 血型：不详 籍贯：河北省宣化县 工作单位或家庭地址：沙岭子镇
41、 主 诉：呕吐咖啡色物体伴黑便1天 病 史：患者缘于约1天前不明诱因出现呕吐咖啡色物体伴黑便，无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 体格检查：（1）T36.5,P102次分,R20次分,BP124/71mmHg。（2）神清语利，双侧瞳孔正大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，眼震未引出,结膜苍白。伸舌居中，示齿口角未偏斜。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常存在，四肢活动自如，双侧病理征未引出 辅助检查结果：血细胞分析示:血红蛋白浓度 56g/L 红细胞总数
42、1.62*1012/L 红细胞压积 0.175诊断：上消化道出血,处理意见： 建立静脉液路，收入消化内科住院治疗。,签字：张纪彪,病史不全扣5分,存在问题：,1、狗咬伤、猫抓伤患者门诊病历书写不合格。2、病历记录不完整；3、主诉和查体前后矛盾、诊断和用药不符。,问题分析：,狗咬伤、猫抓伤患者门诊病历书写缺乏统一标准。,患者就诊时扎堆，后续病历未能及时完善。,整改措施：,质控方案已经由按组质控，推进为以个人为单位的病历书写质控，孰优孰劣一目了然，奖优惩差，提高医师对病历书写的积极性。,延续7月份开展学术会策略，继续外请专家讲课，拓展视野，提高专业素养。,于9月第一周制定猫爪狗咬伤病历的书写细则，统一规范。, THANK YOU！ ,39,
