1、慢性阻塞性肺疾病的护理,患者彭立云，女，77岁，以咳.痰.喘9年，近日加重,于2018年2月7日入院。首测T36.5 P147次/分 R22次/分 BP110/70mmHg。神志清，精神差，咽部充血，桶状胸，双肺可闻及湿罗音。以“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”收住我科EICU，医嘱按内科重症监护，报病危，禁食水，心电监测，吸氧，给予抗感染，平喘，止咳化痰治疗。,病历介绍,医学课件,3,发病机制,支气管的慢性炎症 管腔狭窄，形成不完全阻塞 吸气时气体容易进入肺泡、 呼气时气体难以全部排除， 终了使肺泡内充气过度。,医学课件,4,发病机制,反复发作的慢阻肺和支气管周围炎症 临近小动脉炎症、管壁肥厚、
2、狭窄或闭塞 肺动脉高压 右心室肥厚和右心功能不全,医学课件,5,病理变化：,大体检查见肺过度膨胀、弹性减退。,医学课件,6,肺大泡形成,医学课件,7,病理生理,早期：病变局限于细小气道，肺顺应性减低、肺组织弹性差、小气道阻力增加。大气道受累时出现阻塞性通气功能障碍肺泡扩大、回缩障碍，使残气量增加。肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压、大量减少，通气血流比例失调，弥散功能障碍，出现换气功能障碍。,医学课件,8,病 因,病因：一 吸烟 二 职业性粉尘和化学物质 三 空气污染 四 感染 ：感染是COPD发生发展的重 要因素 之一,医学课件,9,一、症状1、咳嗽：季节性终年不断、以晨间较为明显2、咯痰：白色
3、粘液/浆液泡沫痰，急性发作伴有细菌感染 大量粘液脓性痰3、喘息：随病程进展，活动后或急性发作期加重,临床表现,医学课件,10,临床表现,症状： 咳嗽、咳痰等 逐渐加重的呼吸困难 严重时可出现呼吸衰竭 右心功能不全、体循环淤血,医学课件,11,临床表现,肺部及心脏体征： 望: 桶状胸、呼吸运动减弱。 触: 触觉语颤减弱或消失。 叩: 过清音、心浊音界缩小或叩不出、肺下界和 肝浊音界下移。 听: 呼吸音 、呼气时间延长、 心音遥远、肺部啰音 。,医学课件,12,医学课件,13,实验室和其他检查,血液检查：急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查： 急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流
4、感嗜血杆菌等生长。心电图：早期可无变化 并发肺气肿时可出现低电压 肺心病时可出现肺型P波,医学课件,14,X线检查,肺含气量增多 两肺野透亮度增强、 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,医学课件,15,医学课件,16,医学课件,17,血气分析,轻度: 正常进展: PaO2，PaCO2正常或 型呼吸衰竭、呼碱严重: PaO2，PaCO2 型呼吸衰竭、呼酸,医学课件,18,诊断依据,1.慢支或哮喘病史 2.呼吸困难 3.肺气肿体征 4.X线所见及肺功能改变 5.早期诊断主要依据肺功能,医学课件,19,治疗要点,1、
5、戒烟， 2、强心利尿剂：速尿、西地兰 3、对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉 平喘。用药 （1）抗生素. （2）支气管扩张剂： （3）祛痰止咳： （4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。,医学课件,20,护理诊断问题,1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。 2.低效性呼吸型态 与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。 3.活动无耐力 与低氧血症、营养不良等有关。 4.气体交换受损。与COPD继发感染有关。 5.焦虑、个人应对无效 与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。 6.有皮肤完整性受损的危险,医学课件,21,护理诊断问题,7.
6、循环血量过多8.有深静脉血栓形成的危险与长期卧床有关9.纳差、食欲不振与胃肠道淤血有关,医学课件,22,护理措施,P1：清理呼吸道无效I ：a 协助翻身,叩背,鼓励有效咳痰. b 遵嘱给抗感染药物应用 c 遵嘱给化痰药物应用，如雾化吸入 d 必要时给予机械吸痰O： 患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通畅,医学课件,23,护理措施,P2： 低效性呼吸型态 I： a 保持呼吸道通畅 b 给予低流量持续吸氧 c 指导病人缩唇呼吸和腹式呼吸 d 卧床休息，减少活动量O： 平卧位时呼吸平稳,spo295%.,医学课件,24,护理措施,P3： 活动无耐力 I： a 卧床休息 b 给予高维生素、高蛋白、低盐饮
7、食以增加营养，增强抵抗力O： 患者能床上活动。,医学课件,25,护理措施,P4： 气体交换受损I： a 持续氧疗 b 缩唇呼吸训练 c 遵嘱抗感染药物应用O： SpO295%,胸闷缓解。,医学课件,26,护理措施,P5： 焦虑、个人应对无效 I： a 进行疾病知识宣教 b 建立家庭支持系统 c 成功案例鼓励教育 d 提供生活护理和心理支持O： 生活部分自理，态度积极，焦虑消失。,医学课件,27,护理措施,P6： 有皮肤完整性受损的危险I： a 建立翻身卡，定时翻身，避免局部组织 长期受压。 b 保持床单元清洁干燥。 c 增加营养，利尿消肿，增加蛋白摄入量。O： 皮肤完整无破损。,医学课件,28
8、,护理措施,P7： 循环血量过多I： a 控制补液量，严格记录出入量 b 利尿强心 c 减少钠盐的摄入,增加蛋白的摄入 d 定期测量体重O： 双下肢、骶尾部水肿较前减轻.,医学课件,29,护理措施,P8： 有深静脉血栓形成的危险I： a 双下肢床上主动、被动运动。 b 定时按摩双下肢。 c 遵嘱给予活血化瘀药物应用。 d 严密观察有无双下肢疼痛、肿胀等异常情况。O： 无深静脉血栓形成.,医学课件,30,护理措施,P9： 纳差、食欲不振I： a利尿药物应用，减轻心脏前负荷，减轻胃 肠道淤血 b 做好口腔护理，保持口腔清洁无异味， 促进食欲 c 遵嘱给胃肠动力药物应用 d 指导给予清淡易消化饮食，
9、少食多餐O： 患者腹胀消失，食欲好转。,医学课件,31,健 康 指 导,戒 烟,医学课件,32,健 康 指 导,2、增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。 3、坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。,医学课件,33,健 康 指 导,4、家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练。6.关注病人的心理问题，居家病人常有明显 的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。
10、,医学课件,34,腹式呼吸,体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。,医学课件,35,腹式呼吸,呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为23：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交 换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l015分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。,医学
11、课件,36,缩唇呼气,缩唇呼气：肺气肿患者小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。,问题,1 长期低流量吸氧的理论依据是什么？ 2 应用血管活性药物应注意什么？,1 慢性阻塞性肺疾病的病人应给予持续低流量吸氧，给氧浓度25%30%，流量每分 钟12L。因为正常人呼吸是依靠呼吸中枢来调节的，而长期缺氧的病人，呼吸中枢对二氧 化碳的刺激已不敏感，主要依靠缺氧来刺激主动脉体和颈动脉窦化学感受器，通过反射来维 持呼吸，如果此时吸入高浓度的氧气，缺氧骤然解
12、除，就会导致病人出现呼吸变浅或暂停，逬 而进一步加重缺氧或二氧化碳潴留。,血管活性药物使用注意事项 1、选择适当的注射部位：选择血管较直，容易固定，便于观察又不影响活动的部位，最好使 用静脉留量针;微量泵放在适宜的地方，既不影响患者及治疗活动又便于观察。 2、严格无菌操作：药液应现配现用，充分混匀，各环节连接紧密，每24小时更换1次延长管， 注射器随用随换;更换药液过程宜动作迅速，以免因药物浓度变化而影响疗效。,3、观察输液部位有无渗漏、肿胀、肢体颜色，血管走向有无条索状红线;观察输液泵的工作是 否正常，发现异常及时处理。4、使用血管活性药应注意从低浓度开始用药期间严密监测血压，心率心律的变化， 根据血压，心率，心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量。,5、多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，硝普钠，不能用碱性溶液溶解。多种血管活性药同时使用时，注意药物的配伍禁忌，如速尿与多巴酚西胺联合用药时，应先抽取生理盐水，再抽取药物，以免发生沉淀，导致药物疗效降低，致产生毒副作用。血管活性药停药后应密切观察病人血压，心率。,,Thank You !,
