1、CRRT技术应用,重症医学科2018.8.15,血液净化,临床上将利用净化装置通过体外循环的方式清除体内代谢产物、异常血浆成分、蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。其起源于透析，治疗方式不断拓展，应用范围不断扩大。,血液净化适应症,急性肾衰全身感染全身重症炎症反应综合症（创伤、重症胰腺炎）心脏手术后重度电解质紊乱心衰横纹肌溶解中毒液体过负荷脓毒症,血液净化并发症,技术性并发症：1.管路与滤器不畅2.连接不良3.气栓4.水电解质失衡5.滤器功能丧失临床并发症：1.血栓2.感染3.出血4.过敏5.低温6.营养丢失,基本原理,超滤弥散对流吸附,超滤,水份在静水压和渗透压的作用
2、下通过半透膜的过程。是除水的主要机制，通常与对流同时进行。,弥散,在透析膜两侧存在某种溶质的浓度梯度，该溶质将由高浓度一侧向低浓度一侧扩散，这是透析中溶质清除的主要机制，小分子物质弥散清除的好。影响因素：分子量、浓度梯度、膜的阻力、血流与透析流量、等。,对流,溶质随溶液移动而产生的转运，溶质不受其分子量和浓度梯度的影响，动力为膜两侧的压力差，是血液滤过的主要机制，对中小分子清除的好。影响因素：超滤量,吸附,利用膜材料的分子化学结构和极化作用，使很多物质可以被透析膜吸附，从而使致病物质被清除，是血液灌流的主要机制，对大分子物质清除的好影响因素：膜材特性、蛋白结合率,弥散,500 D,5000 D
3、,50000 D,吸附,对流,不同物质清除的方式, 2007, Gambro Lundia AB,11,小分子,中分子,大分子,弥散,对流,吸附,水,超滤,模式图,思考？,1.动脉压力升高有哪些可能因素？2.静脉压力升高有哪些可能因素？3.当静脉压升高时， TMP和滤器压如何变化？4.当动脉压升高时，TMP和滤器压如何变化？,滤器, 2007, Gambro Lundia AB,14,血流,血流,半透膜,AN69ST膜材,合成膜改变AN69膜表面结构通过在AN69ST膜表面吸附肝素（5000IU/L肝素盐水2L以100-150ml/min的速度为AN69ST膜预充，可将治疗中的肝素使用量减少6
4、0%-90%），以减少治疗中肝素用量保持原有生物相容性和强大的吸附能力,CRRT的参数,置换量透析量脱水量超滤率滤过分数温度,透析量与置换量,一般为30ml/kg/h，按照比例分配。例如：体重为70kg，前稀释30%。 置换液为2100ml/h，前稀630ml/h，后稀1470ml/h。,脱水量,由治疗目标决定。需要指出的是，脱水量越大，滤器承受的压力就越大。,超滤率,定义：单位时间内通过超滤清除的血浆中的溶剂量，单位为ml/kg/h。通常用UFR来表示CRRT的治疗剂量。,UFR的计算,前稀:UFR=(RFR-液体平衡)/体重稀释比例 A=Qp/（Qp+RFR） Qp=BFR（1-Hct）后
5、稀:UFR=(RFR-液体平衡)/体重前稀+后稀: UFR=(总RFR-液体平衡)/体重稀释比例,滤过分数,定义：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数滤过分数反应血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制在30%以下。,FF的计算,FF=(总RFR-液体平衡)/BFR(1-Hct)60,CVVHDF模式，血流速150ml/min，脱水100ml/h，HCT30%，体重60kg。置换液1800ml/h，前稀30%，透析500ml/h。计算UFR及FF？,举例,FF=(1800-(-100)/150*(1-30%)*60=30%,A=(1
6、50*(1-30%)/(150*(1-30%)+540/60)=92%,UFR=(1800-(-100)/60*92%=29.1ml/kg/h,温度,加温39是安全有效的。预防低温：提前自转加温 监测体温,抗凝,全身抗凝局部抗凝,肝素抗凝,首剂：30-40IU/kg维持：5-15IU/kg/h。治疗结束前30-60min停药。监测：APTT维持在正常水平的1.5倍。,正常凝血过程,枸橼酸抗凝原理,可螯合血液中的钙离子，生成难以解离的可溶性复合物，阻止凝血酶原转化为凝血酶。其具有即刻性，代谢快，对其他凝血因子无影响等优点。1分子枸橼酸可以代谢产生3分子碳酸氢根，并能螯合其他离子，需给予关注。,枸
7、橼酸用法,枸橼酸用量=血流速2%-2.5%葡萄糖酸钙用量=枸橼酸泵速6.1%监测指标：滤器前血钙0.2-0.4mmol/L 离子钙水平：1.1-1.2mmol/L,举例,血流速150ml/min，不考虑置换液因素，计算枸橼酸泵速及葡萄糖酸钙泵速？,枸橼酸泵速=150*60*（2%-2.5%）=180-225ml/h,葡萄糖酸钙泵速=（180-225）*6.1%=10.98-13.7,枸橼酸注意事项,每次更换滤器和管路后1-2h应监测血钙若血泵停止数分钟： 1.必须停止枸橼酸泵入 2.必须停止葡萄糖酸钙泵入若病情需要停止血滤，再开始时应按原参数设置泵速,抗凝方式对比,滤器寿命相关因素,抗凝方案治疗模式人为因素体温血凝状态胆红素水平,钾钠配方,血钠与血钾,一般血钾水平在4.0mmol/L以上较安全血钠的调整较为复杂，一般血钠水平变化0.5-0.8mmol/L/h，每24h不得超过8-12mmol/L,碳酸氢钠用法,以60-80ml/h速度起泵，根据监测结果予以调整。,总结,血液净化的基本原理是理解其治疗模式的基础理解血滤中的各参数的来源可以提高血滤在个体化治疗中的效率枸橼酸抗凝是目前ICU中最常用的抗凝剂，但其要求的技术水平更高血滤过程中的电解质和酸碱水平以监测结果为准进行调整,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,
