1、CRRT 简介,血液净化 Blood Purification,腹膜透析PD：peritoneal dialysis血液透析HD：hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange血液灌流HP：hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system,什么
2、是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT与IHD (Intermittent Hemodialysis)是不同的.CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。,8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,CRRT 的概念,CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质
3、过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,CRRT 的概念,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,原理与机制,弥散-浓度梯度,弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+。溶质的移动从浓度高的一侧向浓度
4、低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止,弥散作用的原理,影响弥散溶质清除的因素,质量转运系数(Ko) 中空纤维对溶质的弥散阻力 溶质大小 滤器通透性 膜面积(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd),对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,增加对流清除溶质能力的方法,增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式增加弥散清除,CRRT 的基本作用原理,滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,肾脏替代治疗的
5、原理,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 平均11200低分子肝素 5000肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D
6、 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,原理与机制:大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 4
7、50000,CRRT 的分类比较,CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CRRT 作用方式的转换,SCUF CAVH CVVH
8、 CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,+置换液,+血泵,+血泵,+血泵,-置换液+透析液,-置换液+透析液,+置换液,+置换液,超滤率上升,溶质清除上升超滤率上升,HD、HF与HDF的清除效果,HDF前稀释与后稀释的比较,CRRT 的功能,1. 有效地恢复及维持体液平衡；2. 及时清除代谢废物及部分药物； 3. 彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；4. 较好地清除机体炎性介质；5. 便于给予营养支持。,缓慢对流,超滤率5ml/min(10ml/min (15L/天) 需要血泵50ml/min需要置换液,CVVH 的适应症,适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能
9、出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰肾科；2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU。,CVVH 的优缺点,CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。,应用CRRT 的危险,CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容
10、量减少等等。,CRRT 的并发症,临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。,技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。,HVHF 高容量血液滤过,只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。 Ronco C. & Bellomo R目的：更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱
11、，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,连续静静脉血液透析,高通透透析膜,超滤率为0,没有置换液,至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵(10-30ml/min）,CVVHD 的适应症,具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物： 1、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。,连续静静脉血液透析滤过,高通量透析/滤过膜,超滤率10ml/min(14-24l/
12、d),需要血泵（流量=50-200ml/min）,需要超滤泵,需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）,抗凝,如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；避免出血；不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：A ) 肝素 B ) 低分子肝素C ) 枸橼酸,适应症,急性肾衰 ARF: acute renal failure肾病综合症 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac fa
13、ilure急性肺水肿 Acute pulmonary oedema严重水肿 Severe oedema急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis烧伤 Burn Patient药物中毒 Drug intoxication,适应症,肝衰 Liver failure肝性脑病 Hepatic encephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis高热 Hyperthermia移植术
14、后 Transplantation全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome代偿性抗炎反应综合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反应综合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多脏衰 MOF: multi organ failur
15、e,CBP的血管通路,CBP血管通路主要有三类 中心静脉置管 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路,CBP的血管通路,置管部位 优点 缺点 股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短 致命性并发症少 锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高、易发生致命性并发 留置时间长 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机 制障碍者禁忌 颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差 中心静脉狭窄发生 率低、致命性并发 症少,CBP的抗凝技术,目的 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。,CBP
16、几种常用的抗凝方法比较,首剂 维持剂量 监测 优点 缺点 肝素 1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延长50% 简便 出血倾向 ACT延长50% 价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 无出血 复杂 、需 橼酸 （4%枸橼酸钠） Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+,CBP的抗凝技术（肝素）,常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路， 以后持续注入515U/(kg.h) ，每4小时检测一次
17、部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒,CBP的抗凝技术（肝素）,出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h) APTT达到正常值。凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素,CBP的抗凝技术（肝素）,无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外
18、循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.51h冲一次，每次50100ml 使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如AN69滤器。,HCO3-:35mmol/L,葡萄糖：10.5mmol/L,Mg2+:0.94mmol/L,Ca2+:1.5mmol/L,南京军区总医院CBP成分,Na+:140mmol/L,Cl-:110mmol/L,小结,CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1、维持机体血流动力学状态的稳定；2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；3、及时清除机体代谢产物；4、不断清除
19、炎性介质；5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。,Aquarius,Monitor,Blood Pump,Filtration Pump,Filtrat Pressure,Blood Leak Detector,Heparin Pump,1,2,3,4,5,6,Return Pressure,Access Pressure,IV Pole,Prefilter Pressure,Post-DilutionPump,Pre-Dilution /Dialysat Pump,Heater,Degassing Chamber,Air Detector,Clamp,7,8,9,10,11,12,13,14,16,15,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,Filtrat Pressure,Fluids Scale,1,2,3,4,5,6,9,10,11,12,13,14,15,16,7,8,Thanks！,Song_,
