1、脑血管造影围手术期护理,神经内科 葛向华2016年11月,全脑数字血管造影术,(digital subtraction angiography，DSA) 神经内科常用的检查方法， 因其能准确的显示血管影像，已经成为诊断脑血管畸形和脑动脉狭窄的“金标准”。同时也是介入治疗最终术前评价标椎。,DSA是一种有创检查，且进行DSA检查的患者多为中老年人，存在多种疾病的危险因素，护理的规范性和科学性尤为重要,病人病情简介,患者，男，郑芝兵，64岁，南京市浦口区人，因“头昏伴行走不稳三月”于2016-11-04入院。患者既往有高血压病史多年，血压最高180/110mmhg,有脑梗塞史，有2型糖尿病史，来时
2、神志清，精神可，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力5级，当天在我院做头颅+胸部CT提示两侧基底节区及侧脑室旁腔梗及缺血灶，老年性脑萎缩。诊断：1.脑梗死.2.高血压病3级.3.2型糖尿病。11-9头颅核磁示：颅内动脉硬化，左侧大脑中动脉明显变细.远端及分支显示不清。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，双侧颈内动脉起始端狭窄，双下肢彩超：双下肢动脉粥样硬化形成，右侧胫前动脉及足背动脉闭塞，左前胫前动脉上中段部分闭塞。2016-11-15顾正华副主任查房后示患者明日行全脑血管造影。,术前准备（一）,病人准备 1、心理准备 在术前一天与医生及时沟通 ，消除紧张恐惧心
3、理。了解DSA的目的、方法、大致经过、可能并发症、以及术前、术中和术后的注意事项 。,术前准备（一）,2、辅助检查及术前处理A、常规检查 包括血常规、尿常规、传染病相关检查、凝血功能检查、肝肾功能检查、血液电解质分析等B、辅助检查心电图检查伴有癫痫发作的患者行脑电图检查心脏功能异常者，行心脏超声和动态心电图检查,术前准备（一）,C、特殊检查 颈部B超、TCD、CT、 MRI 、CTA 等无创或创伤微小的检查,术前准备（一）,3、皮肤准备 A、术前1d患者沐浴更衣，更换干净的病号服，取下项链、假牙和其他饰物 B、手术部位备皮：按穿刺部位做好双侧腹股沟、腋部和腕部的毛发处理 常规备皮范围：上至肚脐
4、，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部,术前准备（一）,4、肠道准备 术前4小时禁食，以防止术中呕吐。术前10分钟排空大小便。,术前准备（二）,禁忌症：1、碘过敏或造影剂过敏2、金属或造影器材过敏3、有严重出血倾向或出血性疾病4、有严重心、肝、肾功能不全5、全身感染未控制或穿刺部位局部感染6、未能控制的高血压7、并发脑疝或其他危及生命的情况,术前准备（二）,4、术前神经功能评估 完成神经功能的评定及记录好双侧足背动脉搏动情况以便与术前术后对比,术前准备（二）,6、抗血小板聚集治疗阿司匹林0.1g 、氯吡格雷75mg 口服1次/d 连用3 5d急诊检查时阿司匹林0.1g 、氯吡格雷300m
5、g 术前服用或纳肛,术前准备（三）,护士准备一、护理评估 1.患者一般情况 2.患者及家属的心理状态 3.既往史（过去健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等） 4.患者生活习惯，自理程度 5.女患者月经情况,术前准备（三）,二、术前访视，心理疏导 术前1d访问患者，向患者做好术前宣教，解释脑血管造影或介入治疗的目的、方法、预后及手术注意事项。向患者说明术后术侧肢体制动的时间及意义，对情绪紧张的患者耐心安慰，可以以其他康复的病友为例现身说教。,术前准备（三）,三、指导患者适应性训练 如床上变换体位、床上使用便器、深呼吸、咳嗽等。,术前准备（三）,四、药物准备术前30min遵医嘱予患者镇静处理，常
6、用苯巴比妥钠0.10.2g肌注。如患者紧张焦虑情绪较明显，可与安定5-10mgIV术前24h做抗生素、碘过敏试验 （如有非离子型造影剂过敏史，直接使用该造影剂分别做皮下0.1ml皮试、静脉注射1ml作过敏试验）,术前准备（三）,血压过高的患者遵医嘱给予降压药物准备利多卡因、肝素钠、非离子型造影剂、生理盐水以及各类急救用药，如阿托品、多巴胺、罂粟碱，尿激酶等集中手术时注意患者的进食时间，防止患者发生低血糖。服用降糖药物或注射胰岛素者，术前禁食禁药,术前准备（三）,五、其他准备 指导病人术前排空大小便，对有认知障碍、前列腺疾病、大小便失禁的患者，必要时给予留置导尿 术前常规在患者手术对侧肢体留置静
7、脉留置针，在患者骶尾部贴减压贴，防止压疮发生。,术前准备（三）,六、物品准备 准备介入耗材并根据患者的病情特点和影像学检查结果，制定个体化治疗方案，根据方案准备器材（球囊、支架、导管、导丝、微导管等）。,术中配合,患者今日下午在DSA下行脑血管造影术1、查对：按照手术通知单查对病人姓名、性别、床号、年龄、住院号、诊断，防止发生差错事故。再次检查患者病历的碘过敏试验是否阴性，查看穿刺部位是否备皮。,术中配合,2 、体位：病人取仰卧位，头部垫一软枕，双上肢自然放置身体两侧，并放档板，双腿分开平放，尽量使病人感到舒适，以便能长对间保持被动体位，保证手术顺利进行,术中配合,3、 连接心电监护仪，血压监
8、测设置为5min/次。建立静脉通道。准备好氧气装置、负压吸引装置、抢救车处于良好状态备用 。,术中配合,术中常备药物：抗凝剂（肝素钠）造影剂（以非离子造影剂为宜）抗过敏药物（如地塞米松、异丙嗪、肾上腺素、氢化可的松）血管解痉药物（硝酸甘油、尼膜通、罂粟碱）其它（阿托品、异丙肾上腺素、鱼精蛋白、尿激酶、去甲肾上腺素、安定、苯巴比妥钠、心痛定卡托普利等),术中配合,4、加压输液袋给予肝素生理盐水输入，肝素浓度2000U/500ml，输液压力250cmH20,术中配合,5、术中配合严格执行无菌操作技术，于操作台上铺开无菌器械包，根据病人情况选择适合的无菌导管及物品,术中配合,6、提醒介入医生正确穿戴
9、铅衣铅帽；协助介入医生穿无菌手术衣、消毒、铺好无菌大单，接好加压输液袋和高压注射器，调节好位置，注意自身无菌操作 ，并在术中监督有关人员遵守无菌原则,术中配合,7、 动脉置鞘成功后遵医嘱全身肝素化，一般凝血功能正常，血小板计数在10万以上的成人患者，脑血管造影时可首次给与2000U肝素。必要时抽动脉血急查凝血酶原激活时间()，以调整肝素用量 （一般的脑血管介入治疗，决定肝素使用剂量的原则是使活化凝血时间（ACT）保持在250秒以上 ),肝素化方法,首剂给予公斤体重的2/3 1h后第2次给予首剂的半量 2h后第3次给予第2次的半量 按照第3次剂量每h给药1次,术中配合,8、造影剂使用 根据病人情
10、况和所使用造影剂类型，由造影医生决定是否稀释造影剂 我们在大量造影过程中发现，碘浓度200mg/ml可获得比较满意的造影效果,术中配合,9、根据手术情况，随时调整高压注射器的各项参数，如压力、总量、速率等。术中注意病人反应,将造影剂适当加温至37可减少反应。若出现过敏样反应立即停止手术 。,造影剂常用剂量、注射速率及最高注射压力,术中护理,监测神志、瞳孔、生命体征、神经功能、皮肤情况，及时发现问题及时汇报处理 熟悉术中可能发生的各种并发症的处理方法做好患者的心理护理。每次造影后，及时进入机房询问患者有无不良反应 ，告知患者注射造影剂过程中局部或全身有热感为正常现象,术中护理,观察患者静脉通道是
11、否在位通畅，防止液体滴空及外渗注意观察加压灌注液管道的在位及通畅，保持加压灌注液的压力袋压力及灌注速度恒定，以免引起介入导管阻塞对肝素化患者根据手术时间及时、适时提醒给予追加肝素注意高压注射器中造影剂的剩余量,术中护理,根据治疗需要，按介入医师要求准备好各种更换器材，并及时做好物流管理监督操作者及参观者遵守无菌操作原则密切关注DSA显示屏上的影像，一旦发现异常立即提醒医生并协助有效处理,2016-11-16，患者在DSA下行脑血管造影术，示：右椎起始部重度狭窄，右侧及左侧颈内动脉开口重度狭窄，左侧颈内动脉小动脉瘤，左侧大脑中动脉闭塞，术程顺利，撤出导管导丝，动脉穿刺处敷料包扎，患者16:10入
12、ICU监护治疗，患者神志清，生命体征正常，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。与当班责任护士交接病人手术情况，用药情况，穿刺处皮肤和全身皮肤情况，及术后重点观察注意事项。嘱患者平卧24h，术侧肢体制动68h,术后护理,二、病情观察1、术后遵医嘱监测生命体征，介入治疗的病人给予心电监护，观察病人神志，尿量等2、密切观察穿刺侧肢体和穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，与术前作对比，同时注意其皮肤颜色、温度及感觉和运动功能等，并观察术后穿刺部位有无渗血或血肿3、记录患者24h尿量，观察尿色及肾区疼痛情况4、患者若出现恶心呕吐、呃逆等胃肠道反应时及时给予对症处理,术后护理,三、用药护理
13、1、遵医嘱应用抗生素，防止感染 2、术后应用推注泵推注药物，控制血压的患者,遵医嘱调整推注速度,同时监测血压的变化,将血压控制在正常水平 3、用药同时注意保证液体在位通畅，防止药物外渗，影响用药效果及局部皮肤损伤刺激 4、遵医嘱使用低分子肝素钠，巴曲酶等,术后护理,四、拔鞘护理 1、拔鞘前应先评估病人的情况.根据患者术中肝素应用情况以及病情，尽早拔出鞘管，血压过高或过低，心率过缓等都应先处理后拔鞘。可以减少和预防血管并发症的发生。 2、协助医生拔鞘，准备好拔鞘用物（1.5KG沙袋，绷带卷，优力舒弹力绷带，换药碗等）和拔鞘盒,术后护理,3、拔鞘后股动脉穿刺点的压迫十分重要，压迫技巧突出体现为“点
14、”和“力” “点”是指压迫点要准确，用第2、3指并拢，按压于血管进针点的近心端 “力”是指按压时力度适中，刚开始稍微重压，以每5分钟减少一点按压力度，总共压迫15-20min。最后5min以手指感到血管搏动为度避免用力过度和突然松手,术后护理,4、压迫止血15-20min，松手不出血后盖上5-8层纱布，十字交叉绷带加压包扎，沙袋加压6-8h, 患侧制动24h,观察双侧足背动脉搏动1次/h*6 5、24h后解除绷带和纱布，患者下床活动,术后护理,五、术侧下肢的护理A、密切观察伤口局部情况，防止伤口出血，若有出血做到早发现，早处理。若伤口周围有血肿，应该用记号标记血肿范围，及时发现血肿的扩大，而不
15、致产生不良后果。,术后护理,B、 观察穿刺侧足背动脉搏动情况，若搏动减弱或消失，此时可能为局部太重，应减轻压迫以防下肢缺血； 若出现远侧肢体远端疼痛、动脉搏动消失、皮温降低、皮肤颜色发白等征象，可能为下肢动脉闭塞，立即对症处理，必要时行急诊造影明确情况,术后护理,六、饮食护理 术后嘱患者多饮水，以利于造影剂的排泄 给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化食物，同时进高纤维素的食物。少量多餐。,术后护理,七、皮肤护理A、防止穿刺点感染 术后次日晨去除弹力绷带和减压贴后贴一张6cm7cm美敷于伤口处保护皮肤直至术后第三天,术后护理,B、尾骶部皮肤护理 术前常规菱形贴无边形美皮康10cm10cm于尾
16、骶部减压直至第二天去除弹力绷带。督促患者勤翻身，24H下床活动,术后护理,C、皮肤撕脱伤护理 运用伤口湿性愈合疗法，消毒皮肤后根据范围大小原则合适的安舒妥贴膜贴于患处，隔日换贴膜一次直至愈合,DSA术常见并发症及处理,血压升高 心率减缓、血压下降 血管痉挛 迷走神经反射缺血性脑卒中穿刺处血肿、出血,假性动脉瘤脑出血 支架内血栓形成 过度灌注综合征肾功能受损后腹膜血肿,高血压,术中最常见并发症监测生命体征给予心理安慰，必要时遵医嘱给予镇静剂术前排空大小便，尽可能排除术中引起血压升高的因素血压仍持续很高，遵医嘱给予口服降压药或静脉给药控制血压,心率减缓、血压下降,常表现为头昏，重者常表现为暂时性意
17、识丧失，甚至抽搐 避免选用直径过大的支架是防止术后长时间心动过缓及低血压的关键,心率减缓、血压下降,严密监测血压及心率、脉氧、面色等情况 既往有严重心动过缓史的患者加强观察术中可嘱患者用力咳嗽行球囊扩张或支架置入术前准备好阿托品、多巴胺、肾上腺素等药物，备好除颤器,血管痉挛,表现为血管变细、中断、血液流动速度减慢和血液粘稠度增加。 一旦出现血管痉挛，可经导管给予抗痉挛药物如罂粟碱或硝酸甘油等。常用方法：生理盐水将罂粟碱稀释成1mg/ml的浓度，经导管以1mg/min的速度给药。 最有效的方法仍是及时终止各种刺激性操作,血管痉挛,1、术中密切注意病人神志，询问有无头痛、头晕等症状，以利于判断脑血
18、管痉挛是否存在。 2、若出现持续性头痛，烦躁易怒、焦虑不安、心慌、气短、恐惧等症状应及时通知医生，给予对症处理。 3、进行心理疏导，使患者积极配合治疗。 4、怀疑有血管痉挛发生，可行床边TCD辅助诊断，如出现持续的局灶性神经系统症状，立即行颅脑影像学检查明确病情。,迷走神经反射,临床表现：头晕、胸闷、出汗、恶心、呕吐、无力、面色苍白、四肢厥冷、心率小于50次/分，血压下降 1密切观察患者神志、生命体征、心律、尿量等变化 2出现血压急剧下降、心率小于50次/分、面色苍白，遵医嘱给予阿托品1mg静推 3补液扩充血容量，同医生一起拔鞘，备齐抢救药品。压迫止血时按压力度以摸到足背动脉为宜。两侧股动脉同
19、时有伤口时，严禁同时拔管按压 4.拔管30min内观察患者神态、面色，询问有无头晕恶心等不适，如发生低血压症状，立即救治,缺血性脑卒中,多由于术中血管壁斑块脱落或导管壁上血栓形成而出现脑栓塞，少部分由气栓造成预防方法： 1、穿刺成功后全身肝素化 2、依次进行主动脉弓、弓上大血管、二级或三级分支的超选择性造影，一旦发现血管壁有斑块形成的可能，导管或导丝禁止超越这些部位，可有效防止斑块脱落 3、严防管道中空气的存在，预防气栓的发生。气栓形成高压氧治疗效果极佳,穿刺处血肿,如何判断血肿?,穿刺处血肿,一看：看有无血肿及范围，伤口敷料有无出 血二摸：摸血肿肿胀情况三听：听血管杂音，判断有无假性动脉瘤危
20、 险,穿刺处血肿,观察穿刺失败后采用指压止血方法 在医生按压的同时，注意观察穿刺侧肢体的颜色，如肢体变紫则提醒医生按压力量是否过大 安慰患者，嘱其保持穿刺侧肢体制动 局部血肿及淤血者，术后加强交接。小血肿可以不予处理，几天后可消退，大血肿24 h后热敷，如有压迫神经症状应手术切开或减压止血,假性动脉瘤,假性动脉瘤为包裹性的血肿，与动脉穿刺部位相通， 穿刺部位有搏动性包快，可触及波动感并可听到血管杂音。多普勒超声可明确诊断。 临床表现常为患者穿刺点局部皮肤出现包块、渗血、肿胀疼痛，常伴发感染。,假性动脉瘤,对假性动脉瘤的护理要点主要是限制病人过早的下床活动。 注意观察包块大小、局部瘀斑范围的变化
21、，监测双侧足背动脉搏动情况及皮温，继续患肢制动，持续给予2 kg砂袋压迫数天，根据血管超声结果决定压迫时间。 做好患者心理护理，消除其紧张情绪，假性动脉瘤消褪后方可下床活动。,脑出血,临床表现为脑出血的症状：头痛、呕吐、意识障碍、烦躁不安、大小便失禁、肌力下降等 术中严密监测血压、心率、神经功能等情况，发现患者有脑出血症状时，立即通知医生 术中正确肝素化，剂量合理准确 一旦出现了脑出血，立即遵医嘱给予中和肝素药物如鱼精蛋白，密切监测血压变化并严格控制血压,脑出血,保持呼吸道通畅，头部抬高15-30，头偏向一侧，给予氧气吸入遵医嘱给予快速滴入脱水20甘露醇等降低颅内压、解除脑血管痉挛等抢救药物密
22、切观察生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度、血糖、肢体活动，适度降低血压在理想水平,脑出血,有呼吸道阻塞者，应用口咽通气管防止舌后坠；若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，协助医生做好气管插管或气管切开术，并做好相应救治工作注意观察呕吐物的性质、颜色及量，并做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予对症处理做好急诊手术前的准备，做好抢救记录,支架内血栓形成,如果发生血栓，应立即再次测定凝血时间，根据测定结果调整肝素用量 在有脑保护已经释放的情况下发生支架内血栓形成，脑保护装置也可能是引起血栓形成的原因。,支架内血栓形成,这时，应将脑保护装置放在原位，将长1
23、00cm或125cm的5F单弯或猪尾巴放到支架近端对支架内段和保护装置近端进行抽吸。可将抽吸导管沿着0.014in导丝推进。 如果完全抽吸后血栓仍然存在，可将2mgPTA溶于5ml生理盐水中冲洗血栓,过渡灌注综合征,是DSA后常见且严重的并发症之一常表现为头痛、局部性和（或）全身性震颤，严重者科出现治疗侧脑出血工作中应严密观察相应症状、先兆表现等 处理主要要求严格控制血压，血压控制在基础血压之下10%20%，根据病情给予脱水和对症治疗（如给予止痛剂、抗癫痫药物、脑保护剂等）,肾功能受损,造影剂在药物中毒所致的肾功能不全仅次于氨基糖苷类抗生素，通常以血肌酐升高20%50%为标准，可引起血尿、蛋白
24、尿、少尿等情况。 因此，术后要指导患者多饮水，遵医嘱补液，以利于造影剂从肾脏排泄,2016-11-19顾正华副主任查房，患者目前神清，无头晕，一般情况尚可，二便正常，各项生命体征平稳，四肢肌力5级，患者全身动脉硬化严重，多处血管狭窄及闭塞，且有高血压，糖尿病，脑卒中等多种疾病，预后差，1.建议行上级医院行支架植入术2.积极控制血糖3行脑卒中二级预防，患者明日出院。,术后随访,设立专职随访办公室和随访护士对患者进行门诊、网络和电话随访注册，设计脑血管病（中风）患者的VIP卡方便随访就诊。,出院宣教,向患者说明抗凝治疗的重要性，嘱患者遵医嘱用药，并教会患者自己观察有无出血倾向养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，科学饮食，劳逸结合保持稳定情绪，避免过度紧张、兴奋及情绪波动过大饮食清淡，少盐、少油，多食蔬菜水果。注意控制血压血脂，坚持锻炼，按时复查,谢谢观赏！,
