1、HPV感染与宫颈癌临床免疫学检验教研室马淑君,看看这位英年早逝的艺人，她死于宫颈癌,主要内容,什么是宫颈癌？关于HPV宫颈病变与HPV感染有什么关系？宫颈癌筛查指南几种筛查方法介绍如何预防宫颈癌？,一、什么是宫颈癌？,什么是子宫颈癌？,子宫颈癌又称宫颈侵润癌，简称宫颈癌，由癌前病变逐步发展而来的。是目前唯一病因明确、可以预防的恶性肿瘤。,子宫颈癌现状,女性第二大常见恶性肿瘤全世界每年新病例数为56.5万在发展中国家宫颈癌的发生率为发达国家6倍，有50%的病例发生在中国和印度中国每年新病例为18.15万中国每年有3万多的妇女死于宫颈癌,现在基本明确宫颈癌的病因就是高危型HPV的持续性感染感染HP
2、V病毒到发展成浸润癌需要大约十年的历程，只要定期进行妇科健康检查，就可以及早发现子宫颈癌癌前病变并加以治疗，就可预防子宫颈癌的发生,宫颈癌可以预防和治愈,二、关于HPV(human papillomaviral ,人乳头状瘤病毒),电镜下HPV,HPV,具有正常细胞永生化能力及高度种属特异性和特殊嗜上皮性，病毒DNA以整合形式存在于宿主细胞中病毒DNA储存于具生发活性的基底细胞，呈隐性状态HPV仅限于在人上皮中具有一定分化程度的角质形成细胞内才能增殖皮肤、粘膜的柱状上皮和鳞状上皮是HPV侵犯最敏感之处HPV不进入血液，不产生病毒血症,HPV感染,1030成人感染HPV,性活跃人群甚至更高（50
3、80）好发年龄20-29岁(40%) 潜伏期: 3 周 8 月(平均 2.8 月),HPV感染转归,1%2%发生临床可见的湿疣大多数感染无症状，成为潜伏感染或亚临床感染(SPI), 与机体天然免疫有关一般12年内自行清除,70%女性可以于于二年内通过自身免疫消除,HPV传染,脱落角质层细胞或鳞状上皮细胞内的病毒颗粒释放与皮损部位的直接接触，或与污染物品的间接接触生殖器HPV感染更多的是通过性接触传播无症状HPV生殖道隐性感染，成为HPV主要传染源，这是造成HPV感染很常见的原因,SOURCE: GRAPH ADAPTED FROM R. L. WINER ET AL., AMERICAN JO
4、URNAL OF EPIDEMIOLOGY 157, 218 (2003),美国某大学467女性大学生常规妇检:HPV的PCR检测结果：生殖道HPV检出率46% 5年后60的女性被查出过HPV感染70女性一年内生殖道HPV自行清除,根据病毒致癌性大小分为两型：低危型HPV(非癌相关型，LRHPV)高危型HPV（癌相关型，HRHPV） HPV感染是引起宫颈癌的主要病因,99%的宫颈癌HPV阳性，主要HPV16 、HPV18 (约占70%） 1Bosch FX, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:796-802 2Matsukura M, et al. Int
5、J Cancer 1995; 61:13-22,HPV分型及致癌性,三、宫颈病变与HPV感染有什么关系？,HPV感染多数不发展成为宫颈癌，可以在9-16(8-10)个月消失;间隔半年2次HPV（）为HPV持续感染;28%的持续感染者 ,在2年内发展为CIN1；70% 的持续感染者4年内发展为CIN2;,HPV致宫颈癌机理图式,HPV感染,持续HPV感染,细胞分化异常CIN,高度CIN,宫颈癌,辅助致癌剂,免疫因素,HPV致宫颈癌进展示意,810年（100%治愈）,25年（死亡）,正常,低度病变,高度病变,原位癌,侵润癌,宫颈病变与HPV感染的关系,HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对危险度
6、或危险度比值比高达250。归因危险百分比超过95%；HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌,四、美国关于妇女宫颈癌筛查的最新指南意见2009年11月20日,Level A1. 宫颈癌的筛查应该从21岁以上的妇女开始，不要开始过早，以免在低危人群中带来不必要的恐慌，以及不必要的治疗2. 21-29岁年龄段的妇女，应该每两年进行一次筛查。3. 30岁以上妇女，如果没有CIN 2 或者 CIN 3，不是艾滋病病毒感染者，不处于免疫抑制状态（例如免疫病或者器官移植后患者，需要长期服用免疫抑制剂），没有子宫内的DES暴露史（通常指本人的母亲在妊娠期曾经接受过不适当的雌激素治疗病史），而且连续三次筛查结果都正常，
7、可以将筛查的间隔改为每三年一次。,4.可以选择的筛查方法，包括TCT和传统的巴氏涂片 5.如果妇女因为良性病变（子宫肌瘤，或者良性的卵巢肿瘤）已经切除了子宫，而且既往没有高级别宫颈病变的历史，可以不再进行宫颈癌的筛查6.对于30岁以上的妇女，最佳的筛查方式是同时进行细胞学筛查（TCT）和宫颈HPV病毒检测，如果两项结果都正常，属于宫颈癌的低危人群，筛查的间隔最好在三年以上,Level B1. 已经开始性生活，而且处于性活跃状态的21岁以下的青年女性，应该针对性传播疾病以及性行为的安全，避孕方法等进行咨询，不需要进行宫颈癌的筛查，如果没有症状，也没有必要使用窥具进行阴道检查。2. 对于65-70
8、岁的老年妇女，如果连续三次筛查结果正常，而且在过去10年里，没有过异常的检查结果，可以停止宫颈癌的筛查。3. 既往有过CIN2-3或者宫颈癌的治疗病史的患者，应该坚持每年进行宫颈癌筛查，至少20年。4. 既往有过CIN2-3的患者，即使已经切除了子宫，仍应该坚持进行宫颈癌筛查。,五、几种筛查方法介绍,膜式液基薄层细胞学（TCT）,TCT将检出率提高了60%左右目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一,液 基 薄 层 细 胞 学,TCT,采样,漂洗,拧紧,记录,标本的采集,传统涂片,新柏氏涂片,HPV-DNA检测,HC-II （核酸杂
9、交检测）,原理：在分子水平采用基因杂交-化学发光-信号放大的检测技术 高危型：混合探针(鸡尾酒探针) 13种：16、 18、 31、 33、 35、 39、 4551、 52、 56、 58、 59、 68型 低危型：5种：6、 11、 42、 43、44型唯一获美国FDA认证可用于临床的HPV DNA检测技术,已获欧洲CE及中国SDA认证,HC-II 基本原理与实验步骤图示,原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测,HC2-HPV检测的特点,检测方法简单且效率高：高危HPV检测敏感度高（98%），高的阴性预测值（99%） 如HPV DNA检测阴性，该妇女在510年内患宫颈癌的机会几
10、乎为零 有统一的临床判定标准（1.0pg/ml为阳性）,重复性好 操作不受采集样本的影响，不受操作环境的误差影响 检测范围：可同时检测13种高危型,标本采集要求,1检查前准备：三天内不要做阴道冲洗或使用阴道内药物；24小时内不要有性生活；非月经期做检查2采样步骤：放置阴道张开器，用专用小刷子置于宫颈口与黏膜交界处逆时针转三圈，停留10秒；将小刷子放于专用试管中，折断多余部分；盖上盖子，可见小刷子存放于试管中3标本在室温可保存二周，在4可保存三年,六、子宫颈癌的生物学预防,HPV基因结构示意图,长控制区,早期转录基因区: E6、E7基因 E6、E7蛋白,晚期转录基因区: 病毒壳粒的蛋白质,HPV
11、疫苗预防性疫苗： 针对健康人群。靶向病毒衣壳蛋白L1和L2，刺激机体产生保护性中和抗体，以阻断HPV感染。治疗性疫苗： 应用对象为已感染人群。靶向病毒的E6、E7蛋白。主要用于清除在上皮基底细胞内复制的病毒和HPV导致的异常细胞。,乳头瘤病毒 VLP的结构模型*,VLP(20,000 kD),72 Capsomeres,L1 壳粒(280 kD),5 x L1,L1 蛋白(5557 kD),HPV 病毒样颗粒（VLPs） 的组装,值得注意的问题,HPV 16/18 疫苗接种将会成为使妇女远离子宫颈癌危险的有效方式。筛查会和疫苗接种同时存在很长的时间 HPV有很多不同的致癌型别，疫苗接种可以覆盖
12、所有的致癌型别么？,1. Sankaranarayanan R et al. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S412; 2. Muoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 27885; 3. Goldie SJ et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 60415; 4. Harper DM et al. Lancet 2004; 364: 175765; 5. Goldie SJ et al. In t J Cancer 2003; 106: 896904.,“子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿(WHO/IARC)” “我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌” 原因：位置表浅 病因明确 疾病演变时间长 有较成熟的干预方法,
