1、I C U 谵 妄,郴州市第一人民医院ICU一区曾拓业,背 景,ICU是危重症患者集中的场所，谵妄的发生率高 ，在综合医院的住院患者中，谵妄的发生率大约是15-60，在ICU机械通气患者中则有70-80出现谵妄。谵妄可导致并发症发生率增加，尤其是老年患者住院时间明显延长，重新气管插管率、死亡率及每日住院费用均明显增加。目前缺乏方便于护士使用的谵妄评估工具。ICU医护人员对ICU谵妄的认识及重视不够，导致患者不能得到及时、正确、有效的处理。,病案一：,张XX，男，76岁，因突发脑梗由神内一区入住ICU。入科第一天白天患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔除导管，被护
2、士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈，并打骂医护人员，静推力月西镇静后入睡。第二天早上探视时不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重等。并出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中午突然又能正常交流，并能一一认出家属，能正确回答问题。以上症状在ICU住院期间一直反复发作。,病案二：,何XX，男，81岁。髋关节置换术后4天，因突发房颤由骨科入住ICU。入科当晚出现幻听，主诉他女儿在窗外叫他，非让医护人员把他女儿喊进来。第二天晚上病情加重，说看到他老婆在买水果，说我们病房是市场。凌晨更是自己拆掉身上的监护，从床上爬起来往外走，遵医嘱予氟哌啶醇100mg肌注
3、后症状仍未缓解，后通知家属起来予以扶慰。第三天上午从ICU转回骨科继续治疗。转科后一周内追踪访问患者家属，得知患者以上症状明显减轻，但仍偶有语无伦次，对外界刺激过于敏感。,概 述,1966年,McKegney首次报道了因ICU 监护引起精神障碍的病例,提出ICU 综合征的概念。1985年,日本学者黑泽尚提出ICU综合征新概念,即在ICU监护的患者意识清醒23 d后出现谵妄状态和其他病症,并且这些表现在转室后34 d依然存在的, 称为ICU综合征。专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”“ICU综合症”“术后谵妄”等最多，直到最近医学和护理界开始对“ICU精神病”有了正确的认识，明确这种
4、症状实际上是谵妄，并以“ICU谵妄”命名。,定 义,ICU谵妄主要是指由于普通医学疾病入住ICU而发生的谵妄，是一种中枢神经系统的急性功能障碍，由于ICU患者经历的一系列打击所致。,相 关 因 素,1、个体因素,性别、年龄、性格：男性、老年、内向由疾病引起：既往史有过精神病、脑外伤或脑血管疾病、安眠药中毒或长期对某种药物依赖的患者对疾病认识不足：激素分泌,2、环境因素,物理因素：被各种陌生的仪器导线管道包围；仪器设备及工作人员的交谈造成的高噪声污染;24小时的照明，吸痰或不同因素造成的疼痛。社会因素：医护人员快节奏的工作,各类人员的进出,床旁讨论病情或进行各项治疗,忽略病人的睡眠,较少关注病人
5、的心理需求。同室病人的大声呻吟，抢救同室病人或得知病友抢救无效死亡造成的精神压力及恐惧感。限制探视及信息的缺如，限制活动及约束带来的不适。,3、手术因素,脑手术、开胸手术、创伤、大手术时间过长都可导致本征的发生。 术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良也可诱发本征。,4、药物因素,抗心律失常药物：利多卡因静脉滴注速度达到4 mgmin时，大部分患者可出现谵妄等精神症状。抗感染药物：如氟康唑和更昔洛韦，尤其是合用了肾上腺皮质激素后，会使神经精神系统方面的副作用的发生率增加。 H2受体阻滞剂(西咪替丁)，阿片类药物，苯二氮类和茶碱类，皮质类固醇类，硝普钠也可引起精神症状。,临
6、 床 表 现,1.谵妄的前驱症状：如倦怠，焦虑，恐惧，烦燥不安，对声光敏感，失眠，噩梦，常在晚上开始。2.认知障碍：早期出现注意力不集中，思维混乱，记忆减退或记忆错误，定向障碍，说话跑题或语无伦次。3.情感障碍：包括情感高涨、欣快、情感抑郁、恐惧、焦虑和罪恶感、自杀的念头和行为等。,临 床 表 现,4.感知障碍：出现错觉，幻觉（幻视多见），内容常带恐怖性。5.行为障碍：活动减少型：反应迟钝，行动呆滞，表情淡漠，抑郁，嗜睡。活动增多型：兴奋，骚动不安，对刺激敏感，反应增多，并可出现逃避或攻击行为。6.症状昼轻夜重：呈波动性，睡眠-清醒周期紊乱。,ICU 谵 妄 的 危 害,并发症的发生率增加自行
7、拔除导管、重新插管机率增加机械通气患者影响脱机成功率住院时间延长预后差、死亡率增加增加医疗费用可出现残留性遗忘和痴呆生活质量降低家属的照顾负担加重,ICU谵妄评估方法的发展史,DSM,NEECHAM,ICDSC,CAM-ICU,1952,1999,2001,2005,诊断与统计手册：精神障碍,意识模糊量表,谵妄筛查表,意识状态评估法,ICU意识状态评估法 （CAM-ICU） 的具体应用,ICU谵妄评估的金标准,入住ICU患者,不适宜,入住ICU当天3小时内对患者 进行CAMICU量表评估,具有特征，加或均为阳性,进行治疗和护理干预,入住ICU 48小时后再次进行评估,转出ICU或直接出院前3小
8、时进行评估,特征、或消失 则视为谵妄好转。,仍有特征，加或为阳性，继续治疗。,神经外科和心脏外科手术既往有神经精神系统疾病史物质滥用史；生命体征不稳；儿童；区域阻滞麻醉,特征：意识状态的急性发作 或反复波动； 注意力不集中或不能 引起注意； 思维混乱； 意识清晰度改变,谵妄的诊断标准,特征2：注意缺损,特征1：意识状态的急性改变,特征3：思维紊乱,特征4：意识清晰度的改变,或,谵妄,和,和,CAM-ICU评估的流程,实际得分是-4或-5分,如果RASS是-4以上（-3到+4）,暂停评估,依次判断患者意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损，思维紊乱及意识清晰度的改变。,先用RASS评估患者的意识
9、状态,RASS评分表,药物治疗的优缺点,1.地西泮：是震颤谵妄和抽搐的首选药物 导致过度镇静 意识模糊恶化或加重 延长谵妄的持续时间 呼吸抑制 2.氟哌啶醇：抗精神病药，治疗谵妄的首选药物，对呼吸不 会抑制，不会产生严重的镇静作用 低血压 肌张力异常喉痉挛 恶性高热 糖和脂肪代谢紊乱 QT间期延长尖端扭转型室性心动过速（最严重）,护 理 措 施,1.尽快熟悉环境2.减少应激刺激3.给予暗示治疗4.保持与外界的联系5.正常的睡眠周期6.积极应对疾病7.消除高诱发因素,具体措施,向患者详细介绍ICU的环境、陪护制度、使用的仪器设备和采用的医疗护理措施 。反复给患者进行时间、地点和人物的定向，促进患
10、者对周围环境的感知。减少应激刺激：患者常会由于病情严重、疼痛、环境和人员陌生而感到恐惧焦虑。护士最好能够解释每项操作询问患者的感受 ，降低患者的焦虑水平。如患者主诉疼痛，应遵医嘱及时予有效镇痛、情感安慰，并将安全、有效的疼痛处理信息通报患者。,具体措施,给予暗示治疗，采用积极和鼓励性语言增强患者的信心。 促进患者睡眠觉醒周期的正常化 ： 非药物措施 ：在23:005:00之间尽量协调和限制各种护理操作，不使用直接灯光照射；将各种监护仪的报警音降至最低 ，提高睡眠效率，尽量减少日间睡眠时间 ，控制午睡，每日晨7:00按时叫醒 。 药物治疗：适当使用镇静剂调整患者生物钟，根据医嘱夜间滴注咪达唑仑或
11、丙泊芬可以有效地改善睡眠。病情允许时，护士鼓励并积极支持患者早期主动活动，于日间多采取半卧位，鼓励其自主观察周围环境 。,具体措施,实行弹性探视制度，根据病情增加探视时间与次数病情允许给予患者所需的眼镜、放大镜和助听器，并提供时钟、日历和收音机等，以接受外界有益的信息刺激 。病情允许时尽早拔除导尿管、拆除约束带。分析导致谵妄的因素，并通过医护配合努力纠正。,具体措施,监测实验室检查结果，纠正代谢紊乱。如生化指标、血常规、肝肾功能、血气指标，监测营养的摄入，保证水分供应，纠正水电酸碱平衡紊乱 。对患者家属进行宣教，告诉患者家属谵妄属于一种暂时的情况，治疗后可改善。,结 论,经研究，由于谵妄的高发生率及它所带来的负面影响，能够早期发现和干预谵妄可以降低谵妄的发生率、严重性和缩短住院时间 。 因此，护士如果能早期发现和诊断谵妄并及时干预，积极控制谵妄对患者带来的危害，在护理工作中尤为重要。,感谢聆听,
