1、PFNA髓内钉手术配合 -案例查房,主要内容,访视护士介绍病情,手术中的护理问题与措施,查房病例介绍,主要内容,巡回洗手护士配合,C臂机的使用步骤和防护,病例介绍,患者一般情况：姓名：宋先芝 住院号：444424 年龄：86岁 科室：骨外科 性别：女 床号：20床 入院时间：2018-05-16,病例特点,1.因“自行摔伤半天”人院2.现病史：患者于半天前不小心从平地摔伤，伤及右髋部。感伤处疼痛。活动受限。伤后意识清楚。无头痛，头晕，无心慌，胸闷，无恶心，呕吐，无腹痛，血尿等不适；伤后于我院行右髋关节正位片示：右股骨转子间粉碎性骨折：遂以“右股骨转子间粉碎性骨折”收住我科。,病例特点,3.一般
2、情况：患者自本次发病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。4.既往史：患者诉半月前因类风湿性关节炎住院治疗。无特殊病史，无食物及药物过敏史，无遗传病病史。5.体格检查：T36.5P86次/分R21次/分BP110/80mmhg.神志清楚，检查合作，推入病房。头颅无畸形，颈软，双侧瞳孔等大等圆，D3.0mm,对光反射灵敏。心率80bpm,心音有力，律齐无杂音。双肺呼吸音清。无闻及干湿罗音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，脊柱无畸形，各棘突无压痛，神经系统无异常。专科检查：右髋关节处压痛，髋关节活动受限。膝关节稍肿胀，活动可，远端五趾感觉血运可。,病例特点,6
3、.辅助检查：2018-05-16我院行右髋关节正位片示：右股骨转子间粉碎性骨折。诊断 右股骨转子间粉碎性骨折诊断依据：患者：宋先芝，女86岁。因“自行摔伤半天”入院，专科检查:右髋关节处压痛，髋关节活动受限，膝关节稍肿胀，活动可，远端五趾感觉血运可。辅助检查：2018-05-16我院行右髋关节正位片示：右股骨转子间粉碎性骨折.,病例特点,鉴别诊断 股骨颈骨折：患者有外伤史，专科检查：右髋关节处压痛，髋关节活动受限，膝关节稍肿胀，活动可，远端五趾感觉血运可。需行右髋部三维CT等相关检查诊疗计划 1.完善血常规，肝肾功能，电解质，右髋部三维CT等相关检查 2.患者卧床休，暂行改善循环，促进骨折愈合
4、等对症治疗。,手术相关知识介绍,股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，随着我国老龄化的到来，此类损伤的患者也越来越多。患者平均年龄为70岁，女多于男。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，在围手术期病死率为15%-20%。所以此类疾病越来越引起我们的重视。,什么是PFNA？,股骨近端髓内钉内固定系统（PFN)的一种新改进的系统 。,适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折,PFNA内固定系统的构成,拉力螺钉,主钉,横锁螺钉,封帽螺钉,保护套桶,侧向瞄准器,产品名称 股骨髓内钉器械包(1) 产品简介 1 瞄准器手柄2 直角定位杆3 锁紧定位螺杆4 远端瞄准器5 万向接头
5、,6 U形定位卡块7 锁钉拔出口8 丝锥9 打拨器10 T形定位杆11 导杆,产品名称 股骨髓内钉器械包(2) 产品简介 12 瞄准钻套13 套管14 定位器15 开孔器16 T型六角扳手,17 T型钻头18 测深器19 骨钻头20 L形六角扳手SW521 L形六角扳手SW322 开口扳手23 铰刀手柄24 髓腔铰刀,解剖,（一）位置：股骨转子间位于股骨干与股骨颈的交界处，在大小转子之间。（二）解剖结构 ：1 股骨大转子 2 股骨小转子 3股骨转子间嵴 4股骨转子窝 5股骨转子间线 6股骨矩,大转子,小转子,转子间嵴,转子窝,1 股骨大转子位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨状 肌 的附着点。肌肉
6、牵 拉后大 腿外展、内或旋。是重要的体表标志可在体表扪到。2 股骨小转子位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌肉牵拉后髋关节前屈和外旋,股骨距,大转子,小转子,转子间嵴,转子窝,3股骨转子间嵴在大小转子间的后面，为股方肌的附着点，牵拉后使髋关节外旋。4股骨转子窝在大转子的内侧面，又称梨状窝。为闭孔内外肌、上下孖肌的附着点。肌肉牵拉后使髋关节外旋。,股骨距,大转子,小转子,转子间嵴,转子窝,5 股骨矩位于股骨颈和股骨干连接的内后方，为致密的纵形骨板。其决定转子间骨折的稳定性。6 股骨转子间线在大小转子间的前面。,股骨距,一、PFNA适应症PFNA适应证广，适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、
7、A2、A3)和高位转子下骨折，但不能用于股骨头和颈的骨折。,护理诊断 （一）焦虑：对手术的担忧有关（二）有皮肤完整性受损的可能：与手术时间长及体位有关（三）体温过低：与大量输血、输液、出血多有关（四）有灼伤的危险：与使用电外科仪器有关（五）有感染的危险：与手术时间长，骨科植入物使用有关（六）有潜在并发症的危险：再次骨折潜在并发症： 下肢静脉血栓的可能,护理措施：,焦虑术前访视，介绍手术室环境，耐心解答病人提出的问题病人进入手术室后热情接待病人，多与病人交流，尽量满足病人的要求,恰当安慰病人，做些放松指导，减少不良刺激。各项操作前执行告知程序入手术间后，若患者紧张，可指导患者做深呼吸以缓解紧张情
8、绪,有皮肤完整性受损的可能 正确安置体位，骨突处安置软垫 术中加强观察 避免皮肤接触潮湿、金属物品 熟练操作，减少手术时间,护理措施：,护理措施体温过低调高室温，消毒前加盖棉被，使用温液体,护理措施,有灼伤的危险术前检查仪器的性能，保证其完好正确安放负极板，保证电流回路的通畅避免病人肢体接触金属术中加强巡视不盲目加大电刀功率手术结束后，检查病人皮肤，做出正确评估,护理措施,有感染的危险严格无菌操作，手术间彻底消毒术中严格管理手术器械，保持手术器械的无菌状态，限制手术间人员走动，禁止患有呼吸道感染的医务人员参加手术。认真做好术前准备，术中配合默契，尽量缩短手术时间术中注意给病人保暖术中注意支持疗
9、法。遵医嘱及时给与输血或应用抗生素等药物,护理措施,潜在并发症指导早期功能锻炼加强术后功能锻炼指导，防止再次骨折，增加患者痛苦,护理措施预防血栓形成的护理措施,严格交接班，密切观察患者术前术后患肢远端血运、感觉及运动情况。发现异常及时报告医生回访时可指导患者抬高患肢15-30度，以利于静脉回流，如有麻木及时报告医生并做相应的处理。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸和咳嗽动作。告知患者允许的情况下尽早进行功能锻炼。,麻醉：全麻或腰硬联合麻醉,病人仰卧于手术床，健肢原理固定，患肢内收10到15度，内旋位固定，上肢健侧上肢外展固定，患侧上肢用棉垫垫好悬挂在麻醉架上以免影响医生操作及术中透视
10、。,体位摆放,牵引床,足靴,膝托,牵引延长杆,牵引床的使用,如需使用牵引床时要根据患者身高将牵引延长杆、足靴、膝托调至合适的位置，脚踝及骨隆突处用柔软的棉垫衬垫，绷带包扎，穿上牵引靴，注意露出足尖，以便术中观察末梢血运循环。,仪器与特殊用物准备,术前准备1.巡回护士准备：c臂机,电刀，吸引器2.器械护士用物准备：下肢内固定包，手术衣，大布包，单包中单，C臂套，0#可吸收线，23#刀片，粘贴手术巾、手套、4#线卷、脑室引流管、引流袋等。,巡回配合流程有哪些？,术前访视1.了解病人的个人资料，包括性别、年龄、科室、床号、住院号、费用情况、术前诊断、拟行手术及麻醉方式。2.基本病情3。全身皮肤完整性
11、，预防穿刺部位血管状况是否良好。4.交代术前注意事项5.各项化验单结果6.交代手术体位配合及了解病人诉求。,1.认真核对并热情接待患者，关心安慰患者，耐心回答患者的提问，以减轻患者对手术的恐惧。2.做好保温措施，应提前调节好手术间的温湿度。3.建立静脉通道。4.安置手术体位手术体位：仰卧位。5.术前需同器械护士共同清点物品，确定无误后向医生汇报。6.手术患者常心理紧张，加上刺激，又可使血压升高，术中易并发心脑血管意外，所以手术过程中必须密切观察生命体征变化及血氧饱和度，随时观察出血量并提醒手术医生及麻醉师。,7.术中需要冲洗时应在恒温箱内取生理盐水，可避免术中低体温，术中还需确保仪器设备正常运
12、作，关心手术进程，与台上医生的工作密切衔接，避免不必要的等待，缩短手术时间。8.确保手术间的门处于关闭状态，避免无关人员走动，手术人员不得有感染灶，巡回护士还应严密督查手术的安全无菌操作过程。9.术中正确使用C臂机；10.术毕送患者回病房，途中注意保暖，与病房护士做好交接。,器械护士有哪些配合？,器械护士有哪些配合？,整理器械台，同巡回护士仔细清点所有物品,整理器械台，同巡回护士仔细清点所有物品,手术配合,术前准备：（1）准备安装好牵引床， 据病人手术部位进行调节麻醉完成将病人抬至牵引床固定各部位。髋关节内收外旋10度,（2）术野消毒：递卵圆钳夹碘伏纱块消毒皮肤。（3）铺单：患侧臀部大腿下方塞
13、一对折中单，2块治疗巾覆盖股骨上下端，中单及大敷单覆盖,洗手护士配合,（4）髋外侧切口：确定大粗隆顶点处，向近端2cm处沿髓腔长轴线切口：递23号刀，有齿镊，干纱布2块拭血，电刀逐层切开 (5) 钝性分离臀大肌及臀中肌至大粗隆顶点处：依次递甲状腺拉钩、电刀、骨膜剥离子、中弯钳游离。,（6）取大粗隆顶点处为进针点，将导针传入：准备空心钻带导针（7）透视可见正位与髓腔的轴线呈5度，侧位与髓腔呈一条直线，使用中空扩髓钻沿导针打开近端髓腔至钻头限深位，取出中空扩髓钻及导针,（8）在x线监测下，使用开孔凿对骨折进行复位，将导丝沿开孔凿置入通过骨折断端，去除开孔凿，髓腔锉扩髓。（9）组装股骨髓内钉，在x
14、线透视下沿导丝将合适型号髓内钉顺利插入，然后检查髓内钉远近端位置合适。,（10）安装定位装置股骨颈方向打入导针，至适当位置，测量长度：递支架及扳手，23号刀片，定位针及针套，电钻，T型扳手及卡子。（11）透视可见骨折断端对位满意，顺导针打入螺旋刀片，将髓内钉的远端固定锁钉：递23号刀片，定位钉及套筒、电钻、测深器、攻丝，改锥按测量长度准备螺钉。（12）去除装置后，将尾帽置入拧紧.,（13）冲洗、缝合冲洗切口：清点器械、敷料等物品缝合肌肉：递有齿镊，0号可吸收线间断缝合。缝合皮下组织：号可吸收线间断缝合，再次清点物品数目。缝合皮肤：递碘伏纱块消毒皮肤，递三角针4号线间断缝合。对合皮肤：递有齿镊2
15、把。（14）覆盖切口：递碘伏纱块消毒皮肤，敷贴覆盖。,术中配合要点 一、巡回护士要点提前做好手术间的准备工作，热情接待并查对病人，左.右看好手术标识，检查术前医嘱执行情况，消除其紧张心理。在健侧上肢建立有效的静脉通道，并固定牢固，防止松脱。术前30分钟应用抗生素。 配合麻醉医生麻醉，协助手术医生摆放好手术体位。与器械护士清点用物，保持术中手术间环境整洁，注意手术人员的无菌操作。保证手术用物的供应齐全，协助使用C臂透视。,二、器械护士配合要点提前做好术前物品准备，提前15分钟开包，洗手上台，整理器械，做好准备，与巡回护士认真清点物品。协助铺无菌手术巾，在髋关节处贴1张手术贴膜。 C臂机头用c臂套
16、包裹。熟悉手术步骤，及时传递合适的手术器械，严格无菌操作。,手术步骤,麻醉成功后患者取仰卧位，患侧臀后垫高抬高约30度，患肢置骨科牵引床上闭合牵引复位转子间骨折，C臂X线透视右髋关节正侧位。达到骨折对位尚可，颈干角较满意。以右股骨转子尖为起点向近端做约3的切口，切开皮肤皮下及筋膜钝性分离肌肉显露出股骨大转子窝尖端，在大转子窝外侧约0.5用开口器开口向股骨髓腔置入导针，透视确定后沿导针对股骨近端进行扩髓。置入“PFNA”髓内钉再次透视确认，利用组装器向右股骨颈头内置入固定钉，再次透视右髋关节正侧位见近端钉位置满意，侧位透视可见主钉在股骨颈内。同法锁入远端锁钉。清点无误后，遂层关闭所有皮肤切口及引
17、流1处。,C臂机的使用操作？,C臂机的使用步骤？,1.松开脚刹车，将机器推至手术床，调节手术床。显示器放于面对术者便于观看的位置。2.连接操作机和显示器的高压电缆，接通电源。3.打开操作机控制面板上的电源开关，自检。4.松开C臂上的制动开关，调节C型臂使球管和接收器对准拍摄部位，然后锁定制动开关。,C臂机的使用步骤,C臂机的使用步骤,5.在操作机控制面板上选择DR。6.工作人员穿戴防护用具，做好防护准备。7.操作完毕，立柱降到最低，关闭控制面板上的电源开关，拔下电源插座，整理线路。8.将操作机退出视野，将设备放回原处，收好电缆线。锁定所有的制动开关。,C臂机危害,1.头发脱落2.澳大利亚学者研
18、究一次所接受的X线大概会有千万分之一的几率导致癌症常好发甲状腺癌。3.骨科手术内固定器械使用广泛 为保证病人安全常在术中定位照片手术室护士受到X线照射机会增多长期接触X线摄片及C型臂透视下的辐射危害不仅会导致恶性肿瘤而且会影响女性的生育能力导致不孕、流产、死胎、胎儿畸形等。,怎样防护？,C型臂由专人操作,使用时注意距离防护和时间防护。无法回避的医护人员应穿好铅衣,其他人员尽量避开射线范围,在病人病情许可情况下可暂避室外。参加人员进行登记，次数均摊，避免身体短期大剂量集中接受X线照射。避免孕妇接触X线辐射。,术后,做好交接班工作。整理手术间，清洗手术器械，关闭c臂机并归位，做好手术登记与贵重物品
19、登记。,讨论,手术注意事项1.术前做好核对和物品准备及清点，熟悉手术流程，以节约手术时间。2.注意评估患者的皮肤情况，在骶尾部等骨隆突出可给予泡沫敷料保护。3.股骨骨折是肺栓塞的多发病，且病人多为高龄患者，故尤其注意观察病人的呼吸、循环系统方面的体征 。4.术中输血时做好核对，体温测量等工作并做好记录。,5.术中使用C臂机要熟练掌握各种体位的透视方法并且要注意动作稳定轻柔，以免挤压病人肢体及污染无菌区，注意对手术医生麻醉师护士以及病人保护。6. 注意保暖，防止术中低体温。预防血管、神经损伤，防止过度牵引。 7.电刀负极板贴于健侧大腿肌肉丰厚处，确保安全 。8.与病房护士做好交接工作。,股骨近端防旋髓内钉（PFNA）,动力髋螺钉（DHS）,女 79岁31-A2PFNA,术后,术后,术后一周,术前,髓内系统,最新产品，美国刚上市,r钉,PFN,PFNA,IMHS,InterTAN,祝各位工作顺利！,
