1、,一例失血性休克患者的护理查房 重症医学科 白钰,西安市第四医院,Company Logo,内 容,疾病相关知识病例简介讨论,Company Logo,疾病相关知识,Company Logo,疾 病 简 介,休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。,Company Logo,病因及分类,一、病因：引起休克的病因很
2、多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。 二、分类：讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。,Company Logo,低血容量性休克,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,Company Logo,休克的临床表现,因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。 休克前期: 失血
3、量低于20%（800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或减少（2530ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。,Company Logo,休克的临床表现,休克期 : 失血量达20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压9070mmHg，脉压差20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛
4、细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。,Company Logo,休克的临床表现,休克晚期 失血量超过40%（1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。,Company Logo,临床表现,Company Logo,处理原则,迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补
5、充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。,Company Logo,失血性休克的护理目标,病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅，气体交换正常。
6、增强免疫力，预防感染发生。无感染表现未发生意外损失。,Company Logo,失血性休克的护理措施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量。（二）改善组织灌注（三）增强心肌功能（四）保持呼吸道通畅（五）预防感染（六）调节体温（七）预防意外损伤,Company Logo,病例介绍,Company Logo,病情简介,基本资料：张世军 ，男性，47岁 入院时间： 2015年8月19日 09:20 由急诊收入 重症医学科 诊断：1.失血性休克 2.肝癌自发破裂出血 3.肝功能衰竭 4.肝炎性肝硬化 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.肺部感染,Company Logo,病情简介,患者以“腹痛、腹胀12小时”之
7、主诉于2015-08-19急诊入重症医学科。病理特点：12小时前无诱因出现腹痛，起初以下腹痛为主，很快弥漫至全腹，呈持续性疼痛，向右背部放射，伴头晕、乏力，站立时明显，伴心慌、胸闷、无大汗、无发热，伴腹泻，10余次，呈黄色稀水样便，未治疗。12小时来上述症状进行性加重，被120送至我院急诊，测血压79/50mmHg，心率120次/分，予以快速补液、抑酸、磺苄西林抗炎治疗，急诊以”低血容量休克“收住。,Company Logo,病例简介,入院时平车送入，被动体位，精神差，急性痛苦面容，结膜轻度水肿，巩膜轻度黄染，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射调节正常。两肺呼吸音略粗，未闻及异
8、样呼吸音及干湿性罗音。心率138次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹肌紧张，肝脾触诊不满意，全腹压痛，肌紧张存在，反跳痛存在，肝区叩痛阳性，移动性浊音可疑肠鸣音弱1次/分，。入院查体：T36.5，P138次/分，R23次，BP78/55mmHg,Company Logo,既往史、个人史、婚育史、家族史,既往史：有“乙型病毒性肝炎”病史10余年，具体治疗不详，既往曾发生过“肝性脑病”，否认高血压、糖尿病、冠心病、结核、哮喘等病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生并久居原籍，否认长期疫情接触史及疫区居留
9、史，否认特殊化学品及放射性接触史，否认吸烟，长期饮酒，具体不详。婚育史：结婚18年，配偶及子均体健。家族史：父母健在，否认家族遗传性病史,Company Logo,辅助检查,1.血常规 ：白细胞计数13.47109/升，血红蛋白112克/升，红细胞压积35.7%，血小板计数173109/升。 2.肾功：尿肌酐139微摩尔/升 3.血气分析：酸碱度：7.42，二氧化碳分压27毫米汞柱，氧分压128毫米汞柱。 4.凝血酶原时间17.7S，D-二聚体1.45微摩尔/升 3.心电图：示窦性心动过速。 4.超声：肝右叶实质性占位，肝癌？肝右前叶包膜处混合性包块，并腹腔大量积液，考虑肝包膜处血肿并腹腔大量
10、积血？门静脉增宽，脾大。,Company Logo,诊疗经过,1.完善相关检查，输血扩容、护肝、止血、抗炎等治疗，手术或介入止血治疗。8月19日 12:30疑难病例讨论 讨论综合意见：患者诊断原发性肝癌，肝硬化，肝癌破裂自发出血，失血性休克，可暂行抗休克治疗，再请外院专家会诊。8月19日 12:30交大二附院普外科教授会诊，患者诊断考虑：肝脏多发性占位病变，晚期肝癌可能；肝癌自发破裂；失血性休克。根据专家会诊意见，予以抗休克、护肝、止血治疗，给予头噻抗感染治疗，待血液制品输完后复查血常规，观察生命体征及腹部情况，根据病情决定进一步治疗方案。8月19日 18:46患者心率130次/分左右，血压升
11、至110/70mmhg，自觉腹胀，不能平卧，伴胸闷、气短、心慌，大量输注库存血，可引起血钾升高，患者有效循环容量不足，引起肾前性缺血。复查血常规，提示血色素提升不明显，需手术或介入治疗。8月21日 10:45 目前血压能够维持，自觉腹部症状减轻，考虑出血量减少或自凝。查肝肾功提示肝功能衰竭。家属要求出院，办理自动出院。,Company Logo,治疗方案,重症监护特级护理监测腹围抗感染扩容、止血、维持水电解质平衡,Company Logo,P.I.O,护理问题 1.体液不足 与肝癌自发性破裂出血，失液有关。护理措施 1.重症监护室专人监护。 2. 迅速建立两条经脉通路及血管活性药物的应用，立即
12、行中心静脉置管术，监测CVP1小时/次。 3.合理补液。 4.记录24小时出入量。 5.严密观察病情变化。护理评价 扩容治疗改善不明显，仍存在体液不足。,Company Logo,P.I.O,护理问题 组织灌注量改变 与大量失血失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。护理措施 1.休克体位 。 2.应用血管活性药物 以提升血压，改善微循环。从低浓度慢速度开始，每5-10min测血压一次。 3.保暖。护理评价 血压较前回升，休克得到控制，四肢末梢循环较前温暖。,Company Logo,P.I.O,护理问题 气体交换受损 与心输出量减少、组织缺氧、呼吸形态改变有关。护理措
13、施 1.观察呼吸形态、监测动脉血气、了解缺氧程度 鼓励病人做深慢呼吸及有效咳嗽。 2.遵医嘱高流量吸氧6-8升/分，以提高肺静脉血氧浓度。 3.评估病人呼吸困难的程度 做好使用呼吸机辅助呼吸的准备，必要时行气管插管。护理评价 病人基本能维持气体交换功能，血气分析结果提示氧分压低于正常水平，仍存在缺氧。,Company Logo,P.I.O,护理问题 营养失调（低于机体需要量） 与禁食，胃肠减压，频繁腹泻，病人处于高代谢状态，肝癌范围弥漫，处于癌肿全身消耗状态有关护理措施 1.遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 2.遵医嘱使用镇静镇痛药物（如丙泊酚），帮助病人安静休息，尽可能减少
14、自身能量消耗。护理评价 摄入足够的能量，但出入量不平衡,Company Logo,P.I.O,护理问题 疼痛 与肝癌自发性破裂出血及癌组织侵犯神经有关护理措施 1.同情安慰病人，认真听取病人的不适，并给予及时的处理。 2.观察疼痛的性质、程度，根据具体情况给予药物镇痛。 4.积极止血治疗，控制休克。 3.教会病人一些放松技术以减轻疼痛。 4.创造条件使病人有足够的休息和睡眠护理评价 病人自诉疼痛程度较前减轻原发病无法治疗，无法从根本上解决疼痛。,Company Logo,P.I.O,护理问题 生活自理能力缺陷 与与腹腔内的活动性出血及频繁腹泻，使得体力及耐力下降有关卧床治疗护理措施1.常用物品
15、置病人床旁易取到的地方。2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。4.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动护理评价病人卧床期间生活需要能得到满足,Company Logo,P.I.O,护理问题 焦虑 与疾病治疗的效果不确定、出血量的增加、疼痛的加剧及环境的改变有关护理措施 1.热情接待安置好病人，介绍经管医师、负责护士、病房环境，消除病人对监护室的陌生感，使其尽快适应新环境。 2.经常与病人交谈，认真听取病人的主诉，了解病人的心理状态，给予相应的疏导。 3.鼓励病人说出使其不安的原因和感觉。 5.详细向病人解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。 6提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。护理评价 病人主诉焦虑感未减轻，仍担心预后 。,Company Logo,中心静脉压与补液的关系,护理问题,Company Logo,讨 论,Thank You !,
