1、* Dr.HU Bijie 1重点部门重点部门 医院感染预防和控制医院感染预防和控制标准操作规程（标准操作规程（ SOP）的贯彻落实）的贯彻落实复旦大学附属中山医院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU省卫生厅办公室关于在全省试行医院感染预防控制标准操作规程（ SOP）的通知 苏卫办医 2009 62号各市卫生局，厅直属有关医院： 为促进广大医务人员全面落实医院感染防控措施，加强医院重点部门、重点环节的医院感染管理，我厅组织专家有针对性地研究制定了 医院感染预防、控制、管理的标准操作规程 （简称 SOP， Standard Oper
2、ation Procedure），将医院感染预防控制中的关键控制点、操作步骤进行细化、量化和优化，用以指导和规范医务人员临床日常工作。 经研究，我厅将遴选部分标准操作规程在全省部分二、三级医院试行，现就试行工作提出以下要求。 20个试行的 SOP ICU目标性监测 SOP 手术部位感染目标性监测 SOP ICU感染管理 SOP 新生儿病房 管理 SOP 血液净化中心 （室）医院感染管理 SOP 消毒供应中心 （室）的感染管理 SOP 手术室 环境消毒管理 SOP 产房 医院感染管理 SOP 医院感染暴发处置 SOP 医务人员职业暴露后处理 SOP 消毒内镜 清洗消毒 SOP 灭菌内镜 的清洗消
3、毒管理 SOP 植入物及租借手术器械 清洗消毒 SOP 口腔诊疗器械 清洗消毒 SOP 新生儿用品 清洗消毒 SOP 医院常用物品 消毒 SOP 病区环境清洁、消毒 SOP 手卫生 SOP 医疗废物管理 SOP 呼吸机相关性肺炎防控 SOP * Dr.HU Bijie 4Dr.HE Lixian上海市制订完善感染管理标准操作规程 SOP 制度 医院感染管理委员会 医院感染管理部门 医院感染知识培训制度 微生物实验室安全管理制度 SOP 围术期抗生素预防性应用的 SOP 医务人员锐器损伤处置的 SOP 手术切口感染标本采集运送的 SOP 尿液标本采集与运送的SOP 空气微生物监测的 SOP 物体
4、表面微生物监测的SOP 医疗废物处置的 SOP 软式内镜清洗和消毒的SOP 呼吸机及其配件的清洁与消毒 SOP 血培养标本采集与运送的 SOP 痰标本采集与运送的SOP SOP 医院感染暴发事件处置预案的 SOP 手术部位感染预防的 SOP 医院内肺炎预防的 SOP 导管相关血流感染预防的 SOP 导尿管相关尿道感染预防的 SOP 医务人员手卫生的 SOP 隔离技术的 SOP 医院消毒剂使用的 SOP 2007年上半年（ 15） 2007年下半年（ 8）2008年（ 6） 医院感染临床病例监测 SOP 消毒、灭菌效果监测制度与方法 SOP 控制 MRSA的 SOP 口腔诊疗器械消毒 SOP 抗
5、菌药物应用分级管理制度 中心消毒室感染控制制度 各试点医院须在今年 8月底前启动这项工作， 9月完成 SOP试点项目的宣传培训， 10-12月进入实施阶段，边试行，边改进试行这些 SOP时，有哪些困难？植入物 及 租借手术器械 清洗消毒制度 SOP 在手术中使用的植入物（未经工业灭菌的）及租借手术器械，必须经过供应室 规范处置 ； 植入物及租借手术器械应在术前一天，至少术前 8小时送达手术室； 手术室专人清点交接； 按照手术器械清洗； 按照规定包装后进行灭菌； 每天集中有植入物及租借物手术器械在同一灭菌器内进行灭菌；大包装的器械应 适当延长 灭菌与干燥时间； 对有植入物的灭菌过程进行 快速生物
6、学监测 ；合格后放行。 对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置 第五类化学指示卡 。化学指示卡结果合格则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。如何让实施部门的医务人员有兴趣了解 SOP的内容？ICU感染管理的 SOP【 1】一、建筑布局 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。 每个 ICU管理单元，至少配置 12个单人房间，用于隔离病人。设置病床数量不宜过多，以 8到 12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 ICU每病床使用面积不得少于 15M2，床间距应
7、在 1米以上；单人房间的每床使用面积不少于 18M2。 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液） 1套。二、人员管理（ 1）工作人员管理1防护用品的使用：参照 医务人员职业防护 SOP2手卫生：参照 手卫生 SOP3人员数量：医师和护士人数与 ICU床位数之比必须为 0.8： 1和 3： 1以上。4患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。5预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。6每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要
8、关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。ICU感染管理的 SOP【 2】(2)病人管理1. 应将感染与非感染病人分开安置。2. 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3. 对于 MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4. 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。5. 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。6. 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。7. 如无禁忌
9、证，应将床头抬高 30 。8. 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每 2 6小时一次。(3)访客管理1严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣。若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或 ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换 ICU内专用鞋。2探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、 SARS等，应避免探视。3进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；4探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。5访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入 ICU探视。
