1、,病例汇报,目录,1,沈，男性，54岁2017年12月24日因“高处坠落致颈部疼痛，双下肢不能活动4小时”入院。既往史：否认“高血压、糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史，否认手术史、输血史。过敏史：有蚕蛹、海鲜过敏史，无药物过敏史。个人史/婚育史/家族史均无殊。,患者,患者于2017年12月24日不慎高处后翻坠落，头颈部着地，颈部疼痛明显，双下肢不能移动伴有全身多处擦伤。由120送至当地医院，CT提示C1及胸骨骨折，予以甲强龙400mg静滴，扩容补液，因病情危重，转运至我院急诊科。经多学科会诊后，收住重症医学科继续抢救治疗。病程中神志清楚，无恶心呕吐，未见活动性大出血。,起病及院前抢救过程,01,0
2、2,一般查体：神志清楚，气管居中。胸廓未见反常呼吸，胸部压痛（-）。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征（-），移动性浊音（-）。全身多处擦伤。,生命体征：BP :82/56mmHg，P:69次/分，R:21次/分，T:36.0，SPO2 98%（鼻导管吸氧3L/min）,心肺听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。,神经系统及四肢检查：双侧瞳孔2mm，光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征（-），双侧巴彬斯基征（-）。双乳头连线平面以下感觉丧失，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，四肢未见畸形。,03,04,2,入院三大常规及血生化,入科动脉血气,A,B,血常规：
3、血红蛋白120g/L，红细胞3.7*1012/L，白细胞8.77*109/L，血小板99.0 *109/L ，中性粒细胞 8.1*109/L ，中性粒细胞% 92.4%，淋巴细胞 0.38 *109/L ，淋巴细胞% 4.3%。尿常规：正常。粪便常规：正常。肌酸激酶 981U/L，肌酸激酶同工酶 52U/L，淀粉酶 86U/L，乳酸脱氢酶 468U/L，血肌酐 46mmol/L，尿素氮 7.9mmol/L，谷丙转氨酶 19.5U/L，白蛋白37.0g/L，总蛋白 60.2g/L。,PH 7.386，PO2 99.3mmHg，PCO2 40.3mmHg，HCO3 25.3mmol/l，BE 0m
4、mol/l，Lac 0.92mmol/l。,辅助资料-影像学检查,TWO,12月24日胸部CT,1、两肺上下叶、右中叶后部炎性改变，两侧胸腔少量积液；2、胸骨及右侧第1、2肋骨，左侧第1肋骨骨折。,TWO,辅助资料-影像学检查,12月27日颈、胸椎CT,1、寰椎右侧块、右侧横突、左侧前弓、后弓多发骨折，骨折线累积右侧横突孔，寰枢关节半脱位2、C5、6椎体轻度后前移位，C7左侧椎弓峡部、关节突、横突及椎板骨折，C5-C7右侧横突骨折3、T1-T4椎体骨折，T2椎体爆裂骨折伴生理曲度成角错位畸形，骨块后移进入椎管，T2椎管骨性狭窄，对应脊髓损伤，T2两侧椎弓根及峡部骨折，T3、4左侧椎板及横突骨折
5、,TWO,辅助资料-影像学检查,12月27日颈、胸椎CT,TWO,辅助资料-影像学检查,12月27日颈、胸椎MR,1、C1、C7、T1-4及T12、L1、2椎体及附件散在骨髓水肿，T2椎体压缩性骨折，骨块后移，相应椎管狭窄，脊髓受压，C7-T5脊髓信号异常，考虑脊髓损伤 2、T9、10椎间盘稍膨隆 3、颈后部、胸背部及椎旁软组织肿胀。,入院24小时APACHE评分9分，预计死亡率 4.92%。创伤CRASHPLAN评估：C（心脏）：患者心率及心律正常，心音听诊正常，血压偏低，需小剂量去甲肾上腺素维持；R（呼吸）：呼吸偏促，SPO2正常，入科动脉血气提示无呼吸衰竭，但影像学检查提示存在肺挫伤；A
6、（腹部）：腹部查体及影像学检查未见异常；S（脊柱）：患者颈椎、胸椎多处椎体骨折（C1、T1-T4），T2椎体爆裂性骨折，对应椎管狭窄。H（头颅）：未见开放性创口，CT颅内未见出血；P（骨盆）：无骨盆骨折；L（四肢）：四肢未见畸形，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级；A（血管）：无大血管损伤依据，需密切观察；N（神经）：双乳头平面以下感觉散失，双侧巴彬斯基征（-）。,损伤严重度评分（AIS-ISS） ：ISS为35分，评价为严重损伤，病死率明显增高。,AIS 90评分（简明损伤评分）,ISS评分（创伤严重度评分）=3个不同部位最高AIS分值的平方和。该患者ISS为35分轻伤：ISS 16分 重伤：I
7、SS 16分 严重损伤：ISS25分。ISS20分，病死率明显升高。,3,1、入院后完善胸部及颈椎、胸椎CT三维重建及颈、胸椎MR检查。2、脊柱外科会诊认为有明确手术指征，胸外科会诊后认为胸骨骨折及肋骨骨折可保守治疗。3、1月6日在全麻下行“T2爆裂性骨折伴截瘫后路减压复位椎弓根螺钉内固定+后外侧植骨融合术”，术中出血1500ml，术中输红细胞悬液4.5u，新鲜冰冻血浆350ml，自体血回输洗涤红细胞700ml。4、术后患者出现高热，血压下降，感染指标及血乳酸快速上升，排除活动性出血后，考虑存在感染性休克（血行？），予以积极液体复苏，调整抗生素方案（1月7日凌晨停用头孢孟多，改为哌拉西林他唑巴
8、坦，1月7日下午更改为美罗培南联合去甲万古霉素）。患者体温逐步降至正常，循环改善，休克逐步纠正。5、术后患者截瘫平面及四肢肌力改善不明显。1月8日经评估后拔除气管插管，撤离呼吸机，当日面罩低流量吸氧下呼吸循环稳定。,患者1月8日撤机拔管，夜间脉氧饱和度稳定，1月9日查房时患者诉胸闷闭气，很快出现口唇及四肢末梢紫绀，SPO2 下降至30%。查体：意识转浅昏迷，右侧胸廓抬起不明显，听诊右肺呼吸音低。,急性呼吸衰竭,气管插管机械通气,急性肺栓塞？,肺部感染加重？,患者气管插管，机械通气后，FIO2 100%供氧下SPO2上升缓慢，顽固性低氧血症，伴有血压快速下降，心率100次/分，动脉血气提示I型呼
9、吸衰竭，纤维支气管镜检查主气道内未见明显痰栓。D-二聚体检查阴性，心电图未见右心负荷增高表现。,肺栓塞Wells评分2.5分肺栓塞改良Geneva评分5分,因患者氧合功能差，无法急诊行CTPA确诊，根据肺栓塞wells及Geneva评分中度可疑，故予以低分子肝素2500iu q12h抗凝治疗。后期复查CTPA未见血栓。,THREE,肺部影像学变化,2017年12月24日,2018年1月11日,12月24日-12月29日头孢西丁；12月29日因头孢西丁缺货，更改为头孢孟多；1月6日术后出现感染性休克，抗生素调整为美罗培南+去甲万古霉素,1月11日肺部CT提示左上肺小空洞，双肺少许炎症,是否调整抗
10、生素？,针对术后感染性休克治疗评价,针对术后感染性休克治疗评价,细菌学培养结果,1月11日痰培养：曲霉菌生长 1月13日痰培养：培养3天无细菌生长；,复查,1月7日送检双份血培养 1月13日双份血培养结果（-）。,1月15日导管血培养：头状葡萄球菌（美罗培南耐药，万古霉素敏感）,1月15日双份外周血培养结果（-）。,结论：患者术后出现感染性休克，使用去甲万古霉素联合美罗培南抗感染有效，考虑血行感染，头状葡萄球菌致病可能性大，肺部是否曲霉菌感染不能确诊，可动态复查。1月17日将美罗培南降档为舒普深，1月19日因休克纠正，血培养转阴，停用去甲万古霉素。,患者血行感染控制满意后，为何始终存在发热？,
11、是否存在未控制的感染源？,A、是否血行感染有反复？,体内已无深静脉导管，1月24日双份 外周血培养为阴性,B、肺部感染？,1、胸部CT提示右肺下叶实变，左肺上叶不规则空洞明显扩大，考虑真菌感染；2、1月19日痰培养出仅对舒普深敏感的鲍曼不动杆菌；3、1月11日痰培养：曲霉菌生长。,C、同时排除尿路感染、手术切口感染。,THREE,肺部影像学变化,2018年1月11日,2018年1月23日,侵袭性曲霉菌感染应重点考虑,根据美国感染病学会（IDSA）2016版曲霉菌诊治指南，体液送检真菌培养及肺部CT检查为强烈推荐。该患者曲霉菌感染诊断明确，根据指南推荐，使用伏立康唑抗真菌治疗。,1月23日开始使
12、用伏立康唑0.3g q12h,使用伏立康唑后数日内患者体温下降并不明显,伏立康唑+舒普深,伏立康唑+舒普深+替加环素,1月24日痰培养：鲍曼不动杆菌（全耐药）；1月27日痰培养:肺炎克雷伯菌（仅对替加环素、SMZ）,抗生素调整：在使用伏立康唑联合舒普深方案抗感染下，仍出现明显粒系及红系细胞减少，体温持续发热，考虑严重感染未控制，结合痰培养结果，1月26日在原有方案基础上加用替加环素，1月28日因舒普深疗程已到予以停用。,1月26日-2月12 抗生素方案,治疗效果满意,体温基本波动在36.0-38.5摄氏度内,THREE,肺部影像学变化,2018年1月23日,2018年1月29日,THREE,肺
13、部影像学变化,2018年1月29日,2018年2月9日,1月26日-2月12日替加环素+伏立康唑方案治疗期间，体温未再出现高热，感染指标正常，未再出现粒系及红系细胞减少，肺部影像学逐步吸收，患者开始间断脱离呼吸机。,疗效满意,患者期间多次痰培养出肺炎克雷伯菌（仅对替加环素及SMZ敏感），已适当延长替加环素疗程，共17日。,2月12日停用替加环素，保留伏立康唑,患者停用替加环素后再次出现粒系细胞减少,使用替加环素，停用伏立康唑,伏立康唑+舒普深,停用替加环素,01,02,03,是否存在新病原体？,曲霉菌感染未控制？,替加环素疗程不够？,痰培养结果仍为多重耐药的肺炎克雷伯菌，药敏结果与前一致。未培
14、养出新的细菌。,尿培养出：奇异变形菌。,2月19日再次使用替加环素，停用伏立康唑，但患者症状并未缓解，体温高热，反复呼吸急促发作，无法脱离呼吸机，粒系细胞无上升趋势。故2月23日再次使用伏立康唑，并根据尿培养结果联合舒普深治疗，2月24日停用替加环素。,患者在2月23日再次使用伏立康唑后，体温逐渐降至正常。2月27日患者自动出院。,术前,二代头孢（12月24日-1月6日）,术后血行感染,美罗培南（1月7日-1月17日）去甲万古霉素（1月7日-1月19日）,肺部侵袭性曲霉菌感染,伏立康唑（1月23日-2月19日） （2月23日-2月27日）,肺部肺炎克雷伯杆菌治疗,替加环素（1月26日-2月12日） （2月19日-2月24日）,4,01,02,03,04,05,疑惑,患者病程中为何2次出现粒系细胞下降？,是否存在未覆盖的病原体？,如何对待1月11日痰培养曲霉菌？,伏立康唑个体化治疗,脊髓损伤患者激素应用的时机及时限,Thank you,2018,
